自闭症及相关障碍的名称, 定义, 及出现率
虽然自闭症 (autism) 名词首次出现在本世纪, 但是自闭症不是现代才有的现象, 有些传说, 轶事或文献上所描述对象的行为就有许多类似自闭症的特征, 如俄罗斯历史学者 Horace W. Dewey 所描述的古代俄罗斯所称的"神圣的愚者" (holy fools) 或"受祝福的愚者" (blessed fools); 十八世纪时以收容心智疾患者著称的英国伯利恒医院中的一个五岁的男孩; 以及有名的 "亚维农野男孩" (The Wild Boy of Aveyron) 维克多 (Victor)都被认为可能是自闭症
(Frith, 1989).
自闭症 (autism) 一词最早出现在1911年, 精神医生布鲁勒 (Bleuler)
用来解释成人精神分裂症所表现出对人们和外在世界窄化的关系, 极端的从社会生活中孤立退缩, 似乎除了自己外, 排除了任何事物等的行为. 因为
autistic 或 autism 都出自希腊字 (autos), 意指自我 (self), 因此被用来称呼这些精神分裂症 (Frith, 1989). 一九四二年, 在肯纳医生 (Leo Kanner)
提出描述自闭症文章的前一年, 心理学家 Gesell 和 Amatreeda 在一本儿童发展的书中, 简短的描述了某些外貌正常的儿童, 他们具有社会互动, 沟通, 重复行为等方面的障碍, 但也具有某些零碎的能力, 尤其是视觉-空间能力, 这些儿童显然和肯纳医生所描述自闭症的特征类似 (Wing, 1990).
一九四三年, 肯纳医生在 "Nervous Child" 期刊上发表 [情感性接触的自闭性困恼] (Autistic Disturbances of Affective Contact), 他用 [早期幼儿自闭症] (early infantile autism) 称呼他所描述的11 个案.肯纳医生的个案特征包括外貌正常、良好的机械记忆能力、、极端自闭式孤独、和他人难以建立关系、对常规和物理环境强迫性的坚持不变、重复刻板的游戏、对玩具缺乏想象性、奇特的玩法、没有口语或口语发展迟缓、有口语者会有奇怪或非沟通性的使用、延宕/鹦鹉式的回语/仿说、代名词反转等表现。1944年奥地利医生亚斯伯格
(Hans Asperger) 发表了 [儿童期的自闭性精神病质] (The Autistic
Psychopathy in Childhood, Die autistischen Psychopathen im Kindesalter),
由于是以德文发表, 且又值二次世界大战期间, 因此其文章未受到重视, 但是肯纳和亚斯伯格两人分处美国和奥地利却不约而同的采用了自闭症/性（autism/
autistischen）。1981年英国学者Lorna Wing根据亚斯伯格医生的描述首次使用亚斯伯格症（Asperger Syndrome）称呼其34位研究的个案。亚斯伯格对自闭症的定义较肯纳为广, 虽然仍有争议, 但是现在有些人将亚斯伯格症候
(Asperger's Syndrome, AS) 视为智力高, 有语言能力的高功能的自闭症 (王大延, 民85; Frith, 1989).
壹. 名称和定义
自闭症是广为社会大众所熟悉的名词, 但在临床诊断或使用时, 以及研究探讨或文献上会出现一些名词如广泛性发展障碍 (Pervasive Developmental
Disorder, PDD), 自闭症系列障碍 (Autistic Spectrum Disorders, ASD), 亚斯伯格症候 (Asperger's Syndrome, AS), 非典型自闭症 (Atypical Autism),
未分类广泛性发展障碍 (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise
Specified, PDD-NOS), 儿童期崩解症 (Childhood Disintegrative Disorder),
1
雷特症候 (Rett's Syndrome)等. 虽然美国精神医学学会 (American
Psychiatric Association, 1994) 的精神疾病诊断与统计手册第四版
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition,
DSM-IV) 和世界卫生组织 (World Health Organization, 1992) 的国际疾病分类第十版 (International Classification of Diseases, ICD-10) 都将自闭症及其相关障碍归类在广泛性发展障碍下, 但是仍然有些差别. 此外, 许多学者专家对是否能将某些障碍区分清楚仍有争议. 虽然如此, 现在仍将上述名词加以解释.
一.
自闭症系列障碍 (Autistic Spectrum Disorders, ASD)
指美国精神医学学会精神疾病诊断与统计手册第四版广泛性发展障碍下的自闭症 (Autistic Disorder), 雷特症候, 儿童期崩解症, 亚斯伯格症候,
及未分类广泛性发展障碍. 但是大多数的专家和家长在使用这个名词时是指自闭症, 亚斯伯格症候, 及未分类广泛性发展障碍.
二.
广泛性发展障碍 (Pervasive Developmental Disorder, PDD)
美国精神医学学会精神疾病诊断与统计手册第四版中包括自闭症
(Autistic Disorder), 雷特症候, 儿童期崩解症, 亚斯伯格症候, 及未分类广泛性发展障碍 (Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise
Specified, PDD-NOS). 而在世界卫生组织的国际疾病分类第十版中则包括儿童期自闭症 (Childhood autism), 非典型自闭症 (Atypical autism), 雷特症候, 其它儿童期崩解症 (Other childhood disintegrative disorder), 有智能不足与重复动作之过动症 (Overactive disorder associated with mental
retardation and stereotyped movements), 亚斯伯格症候, 其它广泛性发展障碍症 (Other pervasive developmental disorders), 及未分类广泛性发展障碍 (Pervasive developmental disorder, unspecified). 国际疾病分类第十版
(胡海国 林信男, 民85) 指出广泛性发展障碍是以交互社会互动, 沟通型态,
及有限, 固定, 重复的兴趣及活动为主要特征的障碍, 在所有情况下对个体菜单现有全面性的影响.
三. 自闭症 (Autism)
(一)
我国 [身心障碍及资赋优异学生鉴定原则, 鉴定基准] (教育部, 民87)
中第十二条称 […自闭症, 指因神经心理功能异常而显现出沟通, 社会互动, 行为及兴趣表现上有严重问题, 造成在学习及生活适应上有显著困难者; 其鉴定基准如下:
一. 显著口语, 非口语之沟通困难者.
二. 显著社会互动困难者.
三. 表现固定而有限之行为模式及兴趣者.]
2
(二) 我国 [身心障碍等级]中自闭症的定义为 [合并有认知功能, 语言功能及人际社会沟通等方面之特殊精神病理, 以致罹患者之社会生活适应有显著困难之广泛性发展障碍.]
(三) 美国障碍者教育法案 (Individuals with Disabilities Education Act,
IDEA)定义:
[自闭症是一种发展性障碍, 通常出现在三岁之前, 显著的影响口语和非口语沟通和社会互动,对儿童的教育表现有严重的负面影响. 其它通常伴随自闭症的特征有从事重复性的活动和刻板的动作, 对环境改变或日常生活常规改变的抗拒,
及对感觉经验的不寻常反应. 如果儿童教育表现主要是受到严重情绪困恼的负面影响的结果, 这个名称就不适用.]
(四)自闭症的诊断标准
一.
具有下列(一) (二)及(三)各项目中总共六项, 且至少具有 (一) 中两项,
(二)和(三)各一项的问题:
(一)
社会互动方面本质上的障碍, 至少具有下列中的两项:
1.
多重非语文行为如视觉注视, 脸部表情, 身体姿势, 及手势以规范社会互动使用方面显著的障碍.
2. 无法发展出符合其发展水准的适当同侪关系.
3.
缺少主动寻求和其它人分享快乐, 兴趣, 或成就 (如缺少呈现, 带来,
或指出有趣的事物).
4.
缺少社会或情绪的交互性.
(二)
沟通方面本质上的障碍, 至少具有下列中的一项:
1. 完全没有或迟缓的口语发展 (没有伴随用其它补偿方式的沟通企图, 如手势或模仿).
2.
有适当语言能力者, 在和其它人开始或维持会话的能力方面有显著的障碍.
3.
刻板和重复的使用语言, 或特殊的语言.
4.
缺少符合其发展水准, 多变化, 自发的假装性游戏或社会性模仿游戏.
(三)
行为, 兴趣, 和活动方面有限的, 重复和刻板的型式, 至少具有下列中的一项:
1.
包括一种或一种以上, 在强度和焦点上不正常的刻板和有限的兴趣型式.
2.
明显地对特定的, 非功能性的常规或仪式不变的坚持.
3.
刻板和重复的动作举止 (如挥动或扭动手或手指, 或复杂的全身性动作).
4.
持续的沉迷于物体的部份.
二.
在三岁以前, 至少表现出一项下列领域方面的迟缓或不正常的功能: (1)
3
社会互动; (2) 社会沟通方面的语言使用; (3) 象征性或想象性游戏.
三.
此障碍无法以雷特症候或儿童期崩解症加以说明.
(五) 国际疾病分类第十版自闭症的诊断标准
一.
在三岁以前, 至少表现出一项下列领域方面的迟缓或不正常的发展:
(1)
在社会沟通应用上的语言理解和表达方面;
(2)
选择性的社会依附或交互性的社话互动发展方面;
(3)
功能或象征性游戏方面.
二.具有下列(一) (二)及(三)各项目中总共六项, 且至少具有 (一) 中两项,
(二)和(三) 各一项的问题:
(一)
交互社会互动方面本质上的异常, 至少具有下列中的两项:
1.
无法适当的使用如视觉注视, 脸部表情, 身体姿势, 及手势以规范社会互动;
2.
虽有充份的机会, 却无法发展出符合其心智年龄的同侪关系, 如互相分享兴趣, 活动和情绪;
3.
缺少社会-情绪的交互性, 表现出对其他人的情绪有缺陷或异常的反应;
或缺乏依社会情境所做的行为调整; 或社会, 情绪和沟通行为统整的弱点;
4.
缺少主动寻求和其它人分享快乐, 兴趣, 或成就 (如缺少呈现, 带来,
或指出有趣的事物).
(二)
沟通方面本质上的障碍, 至少具有下列中的一项:
1. 完全没有或迟缓的口语发展, 且没有伴随用其它补偿的替代性沟通方式的企图, 如手势或模仿 (通常之前就缺乏沟通性的ba ba 等语音)
2.
无论其语言能力程度如何, 在和其它人沟通的交互性反应上, 相对性的缺乏开始或维持会话交换的能力;
3.
刻板和重复的使用语言, 或使用特殊的语词或词组;
4.
缺少多变化, 自发的假装性游戏或社会性模仿 (若是幼儿) 游戏.
(三)
行为, 兴趣, 和活动方面有限的, 重复和刻板的型式, 至少具有下列中的一项:
1.
全神贯注的在一种或一种以上, 在内容, 焦点或强度上不正常的刻板和有限的兴趣型式;
2.
明显地对特定的, 非功能性的常规或仪式强迫性的坚持;
3.
刻板和重复的动作作态, 如挥动或扭动手或手指, 或复杂的全身性动作;
4.
全神贯注的沉迷于物体的部份或游戏器材的本质 (如味道, 表面感觉,
或它们所产生的噪音或振动).
三. 临床上, 不能归因于其它广泛性发展障碍; 特定性接受性语言发展障碍及衍生的社会-情绪问题; 儿童期反应性依恋障碍或儿童期无选择性依恋障碍; 智 4
能障碍伴随某些情绪或行为障碍; 早发型的精神分裂症; 和雷特症.
各种自闭症定义的比较
名称 出现率 肇 社会障 沟通障 其它障相关障碍
始碍 碍 碍
年龄
极端孤肯纳没有语言对环境维
Early
或用语言持不变的Kanner
独, 缺乏沟通 强烈欲望
infantile
和他人的不正常的1943
情感接作态
autism
聪明正常触, 视觉的外貌,
回避, 对良好的认他人缺乏知潜能
视觉或听觉反应
社会发展语言发展坚持不Rutter Autism 30障碍 迟缓或偏变, 固一月差
1978
前 性
对感官刺
National Autism 5/10000 30与人, 说话, 语激反应的
月障碍
Society
事, 物相言, 和认前 发展顺序关联能力知能力的和速度的for
的障碍 障碍 障碍
Autistic
Children
Wing &
Gould
1979
Early
childhood
autism
21/10000 30社会互动口语和非想象性活
发展异常 口语沟通动 (象征月发展异常
前
性游戏)发展异常
普遍的缺语言发展对环境中幼儿自DSM-III Infantile 2-4/10000 30乏对其他显著缺陷 某些方面闭症,
月人的反应 特殊的语奇怪的反1980 autism
前 残留型
言型式, 应, 拒绝 5
(PDD)
鹦鹉式仿说, 延宕改变, 对有生命或无生命事仿说, 隐物奇特的喻式语兴趣或依附
言, 代名词反转
婴交互性社口语和非显著有限非分类DSM-III-R Autistic 4-5/10000
儿会互动质口语沟通的活动和的广泛期的缺陷 和想象性兴趣 性发展1987 disorder
或活动质的障碍
儿缺陷
(PDD)
童期
三没有或迟Autism Autism 15/10000
与人, 动作, 社岁缓的说话前 和语言发Society
事, 物相会, 和语展, 可能关联的异言技能出of
常方式 有特定的现速度上思考能力 的异常
America
对感觉刺激的异常1987
反应
三社会互动沟通能力非典型ICD-10 Childhood
有限, 重岁能力质的质的缺陷 自闭症
前 缺陷 雷特症
1992 autism
复, 刻板亚斯伯型式的行格症
其它儿为, 兴趣童期崩和活动 解症
伴随智能不足与重复动作之过动症
其它广泛性发展障碍
未分类广泛性 6
发展障碍
三交互社会沟通能力雷特症
DSM-IV Autistic 10-15
有限, 重岁互动能力质的缺陷 儿童期前 质的缺陷 崩解症
1994 disorder /10000
复, 刻板亚斯伯型式的行格症
(PDD)
未分类为, 兴趣广泛性和活动 发展障碍
(张正芬, 民85; Indiana Resource Center for Autism, 1997; Levinson &
Osterwell, 1984)
四. 亚斯伯格症 (症候) (Asperger's Syndrome)
临床上以无显著的语言或认知发展障碍, 但具有类似自闭症的社交互动和有限, 固定, 重复的兴趣和活动方面的障碍. 一般言, 亚斯伯格症的特征包括
(1) 缺乏同理心 (2) 幼稚, 不适当, 单向的社会互动, 缺乏建立友谊的能力,
因此造成社会孤立 (3) 学究式单调的说话 (4) 对有限的某些主题以机械记忆的方式强烈吸收, 如天气, 电视台的事情, 火车时刻表, 或地图等, 但却少有理解, 反映出自我倾向 (5) 非语文沟通能力不佳 (6) 笨拙且协调不良的动作和奇怪的姿势 (Klin & Volkmar, 1995) 无显著的语言或认知发展迟缓或障碍是亚斯伯格症和自闭症间主要的不同处. 但是亚斯伯格症在沟通技能方面至少有三点让研究者感兴趣的特点: (1) 虽然说话的抑扬顿挫不像自闭症般僵硬和单调, 但可能明显的缺乏韵律 (2) 说话内容可能常逸出常轨, 毫无关系, 缺乏相关性和一致性, 表现出自我, 单向的会话风格 (3) 明显的赘言, 不停的说, 大多是其喜爱的主题, 完全忽略对方是否感兴趣, 对方插入的评语, 或谈话主题的改变, 但是冗长的独白可能并没有重点或结论 (Klin & Volkmar, 1995). 大多数个案的智能在正常范围, 但有笨拙的行为. 虽然此名词早就出现, 但直到1992年才正式列入国际疾病分类第十版中, 1994年正式列入精神疾病诊断与统计手册第四版 (DSM-IV)中. 亚斯伯格症的出现率约是0.4/10,000~48/10,000.
该症主要发生在男性, 男与女之比从4:1~10.3:1。
国际疾病分类第十版亚斯伯格症的诊断标准
一.
社会互动方面本质上的障碍, 至少具有下列中的两项:
1. 多重非语文行为如视觉注视, 脸部表情, 身体姿势, 及手势以规范社会互动使用方面显著的障碍.
2. 无法发展出符合其发展水准的适当同侪关系.
7
3. 缺少主动寻求和其它人分享快乐, 兴趣, 或成就 (如缺少呈现, 带来, 或指出有趣的事物).
4. 缺少社会或情绪的交互性.
二. 行为, 兴趣, 和活动方面有限的, 重复和刻板的型式, 至少具有下列中的一项:
1. 包括一种或一种以上, 在强度和焦点上不正常的刻板和有限的兴趣型式.
2. 明显地对特定的, 非功能性的常规或仪式不变的坚持.
3. 刻板和重复的动作举止 (如挥动或扭动手或手指, 或复杂的全身性动作).
4. 持续的沉迷于物体的部份.
三. 此障碍导至在社会, 职业, 或其它重要领域功能方面临床上显著的障碍.
四. 没有临床上显著的一般性语言迟缓 (如两岁时会使用单字, 三岁时会使用沟通的语句).
五. 在认知发展或符合适当年龄的生活自理, 适应行为 (除了社会互动), 及儿童对环境的好奇方面, 没有临床上显著的迟缓.
六. 此障碍无法符合其它特定的广泛性发展障碍或精神分裂症.
虽然亚斯伯格症已经正式的列入ICD-10和DSM-IV中, 但是几十年来研究者对亚斯伯格症和自闭症及高功能自闭症间的区别有不同的论点, 目前仍没有定论. 虽然如此, 也有学者指出自闭症和亚斯伯格症的差别, McLaughlin-Cheng
(1998) 用后设分析的方法对1971-1996年间十个相关的研究加以分析, 结果显示亚斯伯格症患者在认知功能和适应行为方面都较自闭症患者表现好. 此外,
依据文献探讨的结果, McLaughlin-Cheng (1998) 将两者间的能力比较如下表:
亚斯伯格症和自闭症的比较
亚斯伯格症 自闭症
智力测验的标准分数 平均或平均以上
一半50以下, 大多数70以下
语言发展
语用方面
1.口语
2. 非口语
正常发展
可看到缺陷
缺陷 (如奇怪的视觉注视)
沟通
1. 表达
正常范围
可看到缺陷
8
发展迟缓, 缺陷
迟缓和障碍
可看到缺陷
2. 理解
社会反应
一. 依附行为
正常范围
可看到缺陷
缺乏反应
缺乏反应
缺乏反应
1.
家长
2.
照顾者
3.
同侪
二.
互动
可看到反应
可看到反应
可看到反应
经常, 但有质的缺陷
少有
少有
缺少
1.
主动对同侪 经常, 笨拙, 有关自己 少有
兴趣
2.
对同侪正面的反应
没有缺陷的象征性游戏
少有
3.
象征性游戏 可看到, 但笨拙
少有
质上有缺陷
4.
交互性游戏
少有
可看到缺陷
5.
面对问题 可看到, 但笨拙
游离, 冷漠
6.
友谊
7.
请求协助 可看到, 但笨拙
可看到, 可能非常极端 三.
情绪的自我调整
1.
情绪的同理心
2. 情绪的反应
生理/动作
1.
粗大动作
2.
重复动作
可看到缺陷-有争议
可看到
看不到缺陷
可看到
五. 非典型自闭症, 未分类广泛性发展障碍
国际疾病分类第十版 (ICD-10) 中广泛性发展障碍包括了非典型自闭症和 9
未分类广泛性发展障碍两个类别, 而在精神疾病诊断与统计手册第四版
(DSM-IV)中未分类广泛性发展障碍就包括了非典型自闭症. 因此若没有特别指出, 这两个名词大致可以互用. 主要是在自闭症所有的社交互动, 沟通和有限,
固定和重复行为或活动等三方面中缺少一或两方面的显著障碍, 无法符合自闭症的诊断标准, 其症状在三岁后才出现. 非典型的自闭症大多发生在极重度智能障碍者, 由于其功能非常低, 因此无法表现出诊断自闭症所需要的特定偏差行为. 此外, 非典型自闭症也发生在有严重的接收性语言发展障碍者.
六. 雷特症候 (Rett syndrome)
雷特症候是一种目前为止只发现在女性的退化性症候, 最早在1966年由奥地利的医生Andreas Rett提出报告 (22位女童). 其出现率从0.65/10,000
(Hagberg et. al., 1983)
0.67/10,000 (Kerr & Stephenson, 1985), 到1/10,000 (Trevathan & Adams,
1988), 1/12,000-15,000. 此为造成重度智能障碍女性的主要成因之一, 过去女性患者常被诊断为自闭症或有自闭症行为倾向 (约40%) (Witt-Engerstrom &
Gillberg, 1987). 在DSM-IV 中雷特症候被归纳为广泛性发展障碍
(pervasive developmental disorders, PDDs), 目前使用最广的诊断标准是1984年的 [维也纳诊断标准] (Vienna criteria), 原来标准包括女性, 后来被删除, 以免发现男性病患时发生争议, 其内容分为三大类, 必备性标准, 支持性标准, 和排除性标准, 其中必备性标准的9 项标准皆须具备, 8 项支持性标准常出现, 但不是诊断的必要条件, 具有7 项排除性标准中任何一项就足以排除雷特症候. 有些女童具有相似特征但不符合诊断标准, 有时被称作 [不全型雷特症候] (formes frustes Rett
syndrome) 或 [非典型雷特症候] (atypical Rett syndrome). 雷特症候的诊断往往无法确定, 因为有些特征会较晚出现. 各类标准如下:
(一). 必备性标准 (Necessary Criteria)
1. 产前和周产期明显正常
2. 出生后6 个月心理动作发展正常 (也可能正常发展至18个月大)
3. 出生时正常的头围
4. 在5 个月到4 岁间, 头部发育减缓
5. 在6 个月到30个月间, 丧失已具备之目的性的手部技能, 暂时伴随沟通功能失调和社
交退缩行为
6. 严重的表达性和接受性语言障碍的发展, 呈现明显严重的心理动作障碍
7. 目的性的手部技能丧失后, 出现刻板的手部动作, 如拧, 扭, 紧握, 拍手,
敲打, 舔,
洗, 搓等自发性动作
8. 在1 岁到4 岁间, 出现步伐失用症和躯干失用/ 运动失调现象
9. 试验性诊断, 直到2 至5 岁
10
(二). 支持性标准 (Supportive Criteria)
1. 呼吸功能失调: 在清醒时间歇性的暂停呼吸, 间歇性的过度换气, 强迫性排出空气和
唾液.
2. 脑波图异常: 不论是否有临床上的抽搐, 会有类癫痫的放电现象
3. 抽搐
4. 痉挛, 常伴随肌肉消耗和肌肉张力不足的发展
5. 周边血管收缩失常
6. 脊柱侧弯
7. 发育障碍
8. 营养不良导至的小脚
(三). 排除性标准 (Exclusion Criteria)
1. 子宫内发育迟缓的证据
2. 器官瘤或其它眝积性疾病 (storage disease)
3. 视网膜病或视神经萎缩
4. 出生时畸型小脑
5. 周产期间后天导至的脑伤证据
6. 可确认的新陈代谢或其它进行性神经异常的存在
7. 因严重的感染或脑挫伤导至的后天性神经异常
美国精神医学学会精神疾病诊断与统计手册第四版 (DSM-IV) (American
Psychiatric Association, 1994)雷特氏症的诊断标准如下:
一.
含下列各项:
1.
产前, 周产期明显正常的发展
2.
出生后五个月内明显正常的心理动作发展
3.
出生时正常的头围
二.
在正常发展后出现下列各项:
1.
在五个月到四十八个月间头部成长减缓
2.
在五个月到三十个月间丧失原先已有的目地性手部技能, 之后并发展出刻板的手部动作 (如拧手或洗手)
3.
在病程初期丧失社会接触 (虽然以后通常仍有社会互动发展)
4.
出现不良的步态或躯干动作
5.
语言理解和表达发展的严重障碍, 并有严重的心理动作迟缓
成因: 雷特症候的成因至今不详, 雷特 (Rett) 最早认为是高氨血症, 但目前认为不是
重要成因; 有研究者认为是新陈代谢异常导至, 但尚未有一致结果; 神经递质的研
11
究 (多巴胺, 复合胺, 肾上腺素, 乙醯胆碱) 的结果也未能一致; 脑皮质萎缩较常
发现; 脆弱X 染体, 显性X 染体突变等因素都被提出过.
退化阶段: Harberg & Witt-Engerstrom (1986)提出雷特症候的四个阶段模式,
分别是:
1. 早期发展停滞期 (early onset stagnation stage): 在6到18个月间开始有发展停滞, 头及脑部发育减缓, 对游戏活动和环境失去兴趣, 及低肌肉张力等现象, 持续数月.
2. 快速毁灭期 (repid destructive stage): 在1 岁到3 岁间迅速发展退化,
丧失手部
使用功能, 抽搐, 固定性重复手部动作 (如拧, 拍, 敲, 舔),似自闭症行为, 表达性
语言丧失, 失眠及自我虐待行为 (嚼手, 打脸) (self-abusive behavior), 持续数
周到数月.
3. 假性稳定期 (pseudostationary stage):在2 岁到10岁间出现严重智能障碍/ 明显痴
呆, 似自闭行为改善, 抽搐, 固定重复性手部动作, 显著的步伐失用, 运动失调, 反
射亢进和进行性僵直, 清醒时暂停呼吸, 食欲佳但体重减轻, 早期脊柱侧弯, 及磨牙
症等现象, 持续数月到数年.
4. 动作恶化后期 (late motor deterioration stage):10岁以后出现上和下动作神经元
缺损症状, 进行性脊柱侧弯, 肌肉耗损, 僵直, 移动能力减少, 需坐轮椅,
视觉接触
能力可能改善, 抽搐频率减少.
雷特症候和自闭症特征的比较
雷特症候 自闭症
________________________________________________________________________
正常发展直到6-18月大 从婴儿期就开始
丧失已有之手部和语言技能 通常不会丧失已有的技能
常出现固定的手部动作 可能有不同的和较多变的固一的手部动作
一致的重度智能和适应功能缺陷 智能较高且在不同的能力领域有不同的表现
缺乏语言 可能有语言, 但有质的缺陷
会有视觉接触 可能缺乏视觉接触, 或短暂接触
少有兴趣和能力操弄物品 仪式性或复杂的自我刺激操弄物品行为
后天性小脑症, 发育障碍 头围和生理发展相当正常
12
进行性的动作失用和协调问题, 粗大动作发展相当正常
许多患者无法行动
呼吸功能异常 呼吸功能正常
多数从小起就有抽搐 约25%-33% 有抽搐, 通常在青春期开始发作
__________________________________________________________________________
摘译自 Trevathan & Naidu (quoted from Perry, 1991)
疗育: 目前雷特症候没有治愈的方法, 也没有单一的疗育法, 有些用药物控制痉挛, 物
理改善或维持行动能力及肢体活动能力, 行为改变技术, 音乐可在短期内减少固定重复的动作, 吸引注意力, 诱导其基本的社交和沟通能力 (黄富庭, 民85; Perry, 1991).
七. 儿童期崩解症 (childhood disintegrative disorder)
在1908年奥地利维也纳的教育家Theodore Heller 首先观察到六个儿童的个案, 他们在三到四岁前发展正常, 之后就出现显著的发展和行为的退化, 以后仅有非常少许的改善,
他用"幼儿痴呆症"(dementia infantilism)称呼这种状况, 后来又改用 "海勒症候" (Heller syndrome), 现在则用儿童期崩解症 (Klin & Volkmar, 1999).
儿童期崩解症的出现率非常低, 文献中总共只有约一百位的个案报告. 一般言, 早期的发展完全正常, 儿童可以会有语句表达的能力, 之后发生严重的发展退化, 其行为征状和自闭症相似.
美国精神医学学会精神疾病诊断与统计手册第四版 (DSM-IV) (American
Psychiatric Association, 1994)儿童期崩解症的诊断标准如下:
一.
至少出生后前两年明显的正常发展, 表现出符合年龄的语文和非语文沟通,
社会关系, 游戏, 和适应行为.
二.
临床上显著的丧失原先已有的技能 (在十岁前), 在下列的领域中至少有两项:
1.
语言理解或表达
2.
社交技能或适应行为
3.
大小便的控制
4.
游戏
5.
动作技能
三.
在下列的领域中至少有两项不正常的功能:
1.
社交互动方面本质的障碍 (如非语文的障碍, 无法发展同侪关系, 缺乏社会和情感的交互性)
2.
沟通方面质的障碍 (如缺乏口语或迟缓, 无法主动或维持会话, 刻板和重复的语言使用, 缺乏变化的假装性游戏)
3.
有限的, 重复的, 和刻板的行为模式, 兴趣, 和活动, 包括刻板性动作和 13
态势
此障碍无法以其它特定的广泛性发展障碍或精神分裂症做更佳解释.
贰. 出现率
一般推估, 大约每一万人中有四至五位自闭症, 精神疾病诊断与统计手册第四版指出约每万人有2-5位患者 (孔繁钟, 民86). 但是由于研究对象的地理分布, 人数, 筛检方法, 及诊断标准等各方面的不同, 因此自闭症的出现率有许多差异. Fombonne (1998, 引自 Howlin, 1998) 对自闭症出现率的文献探讨中, 采用严格的诊断标准, 没有重复的样本, 在1966年至1996年间, 从10个国家的19篇研究中所得到的出现率约是每一万人中有五位自闭症. 而自闭症系列症碍 (autistic spectrum disorder) 的出现率则是90/10,000, 将近1%
(Howlin, 1998). 在性别方面, 男性多于女性,各研究的结果如下:
自闭症的出现率及性别比
研究者 年份 国别 年龄层 人数 诊断标准 出现率
男:女
(每万人)
Lotter
英国
1966 8-10 77,800 Kanner
1967
Treffer
Brask
Wing et al.
Wing & Gould
Hoshino et al.
Ishii & Takahashi
Bohman et al.
美国
1970 <12 -- -- 3.1
4.3
4.8
4.9
5.0
16
5.6
1.9
--
1.4:1
4.5 2.6:1
丹麦
1972 2-14 46,500 Kanner
英国
1976 5~14 25,000 Lotter
英国
1979 3-17 34,700 Kanner
日本
1982 4-10 217,600 Kanner
日本
1983 6-12 35,000 Other
瑞典
1983 0-20 69,600 Rutter
--
16:1
9:1
6:1
1.6:1
--
西德
Steinhausen et al. 1983 3-14 --
14
Gillberg
McCarthy et al.
Steffenburg &
Gillberg
Matsuishi et al.
Burd et al.
Tanoue et al.
Bryson et al.
瑞典
1984 4-18 128,600 DSM-III
爱尔8~10
1984 65,000 Kanner
兰
瑞典
1986 0-10 42,900 DSM-III
4.0
4.3
7.5
1.8:1
3:1
日本
1987 4-12 32,800 DSM-III
美国
1987 2-18 181,000 DSM-III
日本
1988 7 95,400 DSM-III
15.5 4.7:1
3.3 2.7:1
13.8 4.1:1
加拿1988 6-14 20,800 DSM-III-R 10.1 2.5:1
大
法国
Cialdella & Mamelle 1989 5-9 103,700 Rutter 10.8 2:1
Sugiyania & Abe
Ritvo et al.
Gillberg et al.
日本
1989 3-5 12,300 DSM-III 13.0 --
4.0 3.7:1
美国
1989 8-12 184,800 DSM-III
瑞典
1991 4-13 40,700 DSM-III-R 11.5 2.8:1
5120 CARS 11.7
印尼 4~7
Wignyosumarto et al. 1992
法国 5.5~6.9
Fombonne & Mazaubrun 1992 274,816 ICD-10
教育部
Honda et al.
Arvidsson et al.
Fombonne et al.
我国
1993 6-15 3561729
4.9 2.1:1
1.7
日本
1996 5
瑞典 3~6
1997
法国 6~16
1997
8537 ICD-10
1974 ICD-10
325,347 ICD-10
65,688 ICD-10
42,403
ICD-9
21.1 2.4:1
31 4.5:1
5.35 1.8:1
3.8 2:1
3.8 3:1
挪威 3~14
Sponheim & Skjeldal 1998
Magnusson &
Samundsen 1974~1983资料
冰岛
2001
15
Magnusson &
Samundsen 1984~1993资料
我国
冰岛
2001 43,153 ICD-9/10 8.6 3.6:1
2002
高中以下 1892人占身心障碍学生3%
我的自闭症
我生下来就是自闭症, 几乎所有的自闭症天生就是自闭症. 但是通常家长并不知道, 他们认为他们的宝贝是完美的. 我看来很可怕, 但是很聪明. 但是后来妈妈告诉我, 我是一个很难带的婴儿. 我很会哭而且睡得不久也不安稳,
我的自闭症朋友乔, 他妈妈说他是一个从来不哭, 非常乖的婴儿. 所以我想自闭症之间从婴儿起就不一样.
当我渐渐长大, 我的爸妈和祖父母开始奇怪为什么我会做某些事. 我喜欢看某些东西, 通常是某些会动的东西, 如汽车, 轮子, 球, 电视屏幕上的字,
或闪动的光. 有时我会前后摇动身体让东西看起来在动, 或挥动我的手指. 我用我自己的方式玩玩具, 并且喜欢能够拆开和拼装的东西. 有时我喜欢和其它的孩子玩, 但是我不知道如何去做. 有时当我试着去玩时, 却做不对, 人们就会告诉我 "不要" "停止" 或 "走开".
我需要明确的知道将要发生的事情, 而且当事情改变时通常会让我生气.
有时因为我无法解释什么令我困恼, 我就会大叫和尖叫. 我很难理解人们在做什么和说什么, 我不喜欢有许多人在我旁边, 而且有些噪音会让我的耳朵不舒服.
现在我长大了, 我要知道更多有关自闭症的事. 我要知道为什么我会有自闭症. 有时我被其它儿童嘲弄, 让我很生气. 有时人们会要我做些我不喜欢做以及对我没有任何意义的事. 有时人们会说我没有试着去做, 很懒或笨, 其实,
他们只是不知道有些事对我而言是很困难的.
我常常因为太吵, 太兴奋, 太多话, 和太霸道而惹麻烦, 也会因为不理人,
玩太久任天堂, 看太久电视而惹麻烦. 我没有什么朋友可以一起做事, 有时我不知道要和朋友做什么, 我所喜欢的不一定是他们喜欢的, 或者他们不想要用我所知道的方法去做事. 我需要知道更多如何和朋友相处的方法, 以及为什么我会这样?
我的爸妈将心理医生和医生所说的解释给我听. 你的父母亲, 祖父母, 或老师可以告诉你自闭症是什么. 有自闭症的人的脑成长的不一样, 因此我们和大多数人们学习的方式不一样, 我们能够学习, 但是我们需要协助将听到的,
看到的, 摸到的, 闻到的, 和尝到的事物变得有意义. 没有人明确的知道为什么我们学得不一样, 或者明确的知道是脑的那一部份导至问题的.
每个有自闭症的人都有和其它人沟通上的问题, 我们有理解口语和肢体语言的问题, 我们难以让人们知道我们想要的和想法. 有时我们要费较多时间去理解发生的事, 通常要想出数学问题和如何操作录像机和计算机要比理解人们 16
为什么要那样做要简单的多. 人们实在太多变了.
因为我们难以理解并且常拒绝其它人要我们做的事, 所以人们常对自闭症的孩子感到烦恼. 通常我们只需要更多时间, 更多讯息, 或更多帮助, 我们甚至不知道人们为什么会对我们生气. 有时我们会因为担心这些事而会很烦脑,
但是我们不知道要如何告诉其它人我们的感想和需要.
有自闭症的人能够做很多事, 但是有时我们需要额外的特别帮助. 我们需要人们理解, 我们需要人们试着像我们一样去看世界. 我们正努力, 我们要学习, 我们要有喜悦, 我们要做的很好, 我们努力理解, 但是有时我们混乱了并感到焦虑, 有时我们因紧张而失去控制, 我们做了一些事后感到抱歉的事, 通常我们难以保持冷静和放松.
以后我想要更知道自闭症, 但是现在我有许多事要做. 我要努力理解和尽力去做, 但是我也会和其它人一样会犯错, 我希望人们能够给我机会并且仅量了解我, 协助我, 并解释事情给我听, 并且对我有耐心.
让我们一起工作和学习, 并且有欢乐.
(译自Indiana Resource Center for Autism, 1997)
自闭症的特征
从自闭症相关的研究, 文献探讨和临床分类等各方面综合的观点看, 自闭症相关障碍间和同一障碍间虽然有类似的问题存在, 但在类别和程度上也有差别. 下面所提出的自闭症的特征是包含自闭症系列障碍的特征. 因此, 自闭症患者在各种能力, 特征方面可能有很大的差异, 如下表(Indiana Resource
Center for Autism, 1997):
智力 极重度 <--------------------> 资优
社会互动 疏离 <-----> 被动 <-----> 主动但奇怪
沟通 没有口语 <--------------------> 语文
动作技能
粗动作 笨拙 <--------------------> 协调
细动作 不协调 <--------------------> 协调
感官 不敏感 <--------------------> 过份敏感
壹.
社会性互动方面的特征
视觉回避, 视若无物, 用眼角看人或物
缺乏依附行为, 对他人的存在缺乏反应, 婴儿期缺乏社会性微笑或伸出手臂期望被抱等行为, 有些则有共生现象
对陌生人不正常的反应, 对陌生人缺乏害怕, 害羞和焦虑反应
缺乏面部表情
缺乏身体接触时的柔顺反应
无法发展适当的同侪关系, 孤立, 喜欢独自玩
缺乏主动和他人分享喜悦, 兴趣及成就的行为, 缺乏社会及情绪相互行为
和情境无关格格的笑
17
抗拒环境的改变
缺乏向他人寻求安慰或协助
缺乏符合发展年龄, 多变化, 自发的假装性, 想象性游戏或社会性模仿游戏.
缺乏共同注意（joint attention）
貳.
语文和非语文沟通方面的特征
完全没有口语或口语发展迟缓, 有些在出现少许语词后突然间开始不说话,
此外, 有些儿童从模仿语句开始, 而非语词--语句的正常发展顺序.
音调, 音量的异常, 单调的声音或异常的抑扬顿挫
有语言能力者有主动或维持和他人会话方面的显著障碍
有语言者的语言主要用在要求和满足欲望而非做社会沟通之用
刻板, 重复或特殊的语言, 回语 (echolalia), 如鹦鹉式或立即式回语或仿说, 延宕式回语或仿说
代名词反转, 如以 "你要吃饼干吗?" 代替 "我要吃饼干"
文法结构的问题, 如以 "穿鞋" 代替 "请你帮我穿鞋"
强迫, 有限的谈话主题, 和不熟悉的人谈他感兴趣却不适当的主题
缺乏了解他人的沟通动机, 只了解表面的语意, 而非社会沟通的原意, 如大人告诉在室内玩的小孩 "为什么你不到外面庭院玩?", 沟通意图是要小孩到外面玩, 但是自闭儿可能从表面语意上认为是问句, 而回答不出去玩的原因.
缺乏了解他人的观点, 可能以第三人称的语型做第一人称用, 如怕狗的自闭症儿童可能会说 "这是只可爱的狗, 它不会咬你"
隐晦, 特别的语意
參.
行为, 兴趣, 活动方面的特征
刻板有限的兴趣, 如只玩某些特定的东西
焦点和强度迥异, 如对刺激的过度选择 (overselective)
坚持特定的, 非功能性的常规或仪式行为
重复的自我刺激行为 (晃动手指, 扭手, 摇晃身体) (self-stimulatory
beahvior)
沉迷物体的某部份
肆.
感官方面的特征
对某些感官刺激的过度选择 (stimulus overselectivity)
听觉的过度或低度敏感 (hyper/hyposensitivity), 有些自闭症婴儿会误认为是聋
视觉的异常反应, 如过度选择 (overselective) 或隧道视野 (tunnel
vision), 对光或旋转物体的迷恋
触觉的异常反应, 如闻或舔玩具, 对某些纹理的迷恋或抗拒。
18
嗜吃或排斥某些食物
痛觉的异常反应, 如对烫伤, 割伤, 瘀伤等过份或过低的敏感
自我伤害行为 (self-injurious behavior, SIB; self-destructive
behavior, self-mutilation)
感觉统合功能的异常
伍. 其它特征
踮脚尖走路
外在生理畸型, 尤其是外耳 posterior rotation of the external ears
(Roder, Bryson, & Welch, 1997)
约有20%-30%的自闭症儿童伴随有癫痫, 智力在50以下者可能性也较大.
两眼瞳孔间距较近 (Roder, Bryson, & Welch, 1997)
视觉方面, 自闭症较一般人有较高的斜视问题, 一般人斜视出现率约为2%-4%, 研究显示自闭症斜视的出现率从21%-84%, 而外斜视 (exotropia)
较内斜视 (esotropia) 较多 (Kaplan, Rimland, & Edelson, 1999).
自闭症斜视出现率
研究者 年份 出现率外斜视内斜视内外斜视 备注
(%)
Scharre &
Creedon
Schulman
Kaplan et al.
Kaplan et al.
1994 84 44 22 33
1999 50 65 35 --
1999 20 -- -- --
引自Kaplan
(%) (%) (%)
引自Kaplan
1992 21 86 14 --
用家长问卷
(Kaplan, Rimland, & Edelson, 1999)
PS. Schulman 的对象是有视觉问题的自闭症门诊患者, 因此有选择性抽样的问题, 而有出现率过高的现象.
VHS (公视) 星星的孩子
特 社会互动
语文/非语文沟通 行为/活动/兴趣
征
个案
于昊 参与团体活动困难
语言迟缓
瞇眼, 闭眼, 拒绝无视采访人员的存在
19
说话时不注视人 刷牙会有自伤行为, 撞强, 咬自己, 捏人, 拍桌,
练习刷牙三年, 坐马桶八个月
周子民
何宗瞱
语言迟缓
怕高, 空旷
六岁后生日才有规矩
主持讨论为面对同学
敲桌
缺乏财产所有权观念
回答喜欢的功课: 写未注视人, 回避
字, 读书, 公民第六难以等待, 在车站课
回答吃什么: 吃饭,
要吃香肠, 西红柿(有重复)
尖叫, 等红灯跳下出租车
陈启仲
哥哥要不要帮哥哥脱固执帮哥哥脱袜袜子, 脱袜脱, 袜脱, 袜袜袜
子, 要哥哥穿回去
丁兆年
不招待, 不理到家中的同学, 在旁边看同学玩, 同
对电梯中灯号着迷
小茶壶
卢荣堂
学走了都不知道
重复问客人表的牌子
坐公车和妈妈坐
戴的手表牌子,
Casio
自闭性学者 (autistic savant) 白痴学者/天才白痴 (idiot savant)
白痴学者是用来称呼那些具有一种或多种特殊技能, 但是在智能或其它能力表现上却有显著障碍的人. 1978年Bernard Rimland 用自闭性学者
(autistic savant) 称呼具有这种特殊技能的自闭症. 白痴学者在智能障碍者中的出现率约为0.06% (Hill, 引自Henley, 1989), 而在自闭症中的出现率约 20
为 9.8% (Rimland, 引自 Henley, 1989). 相较下, 自闭症中具有白痴学者的比例远高于智能障碍者, 虽然约有10%的自闭症具有特殊才能, 但是非常突出者约占1% (Cash, 1999). 美国资赋优异署 (Clark, 1992, 引自Cash, 1999) 估计全美有三十万资赋优异学习障碍儿童, 其中约25%-30%是自闭症, 他们都具有平均或以上的智商. 但是研究指出智力高低并非是具有白痴学者的决定因素
(Pring, Hermelin, & Heavey, 1995). 一般言, 白痴学者所具有的特殊技能包括机械记忆 (rote memory), 视觉绘画, 音乐, 机械, 计算日期和星期, 认字
(并不理解字义) (hyperlexia), 以及对特定资料的记忆 (赵永芬, 民85;
Miller, 1995; Patti, 1994). 而非白痴学者的自闭症的发展就较符合其智能状况 (Golomb & Schmeling, 1996). 有研究者指出, 自闭性学者所具有的能力,
不仅是单纯记忆而已, 他们也表现出某些绘画的方法 (远近, 透视), 乐理 (和弦), 分类, 策略.
对于白痴学者的现象, Rimland (1978, 引自 Henley, 1989) 认为是一种神经方面的障碍, 包括了感官调节, 注意力, 和认知等方面的问题. 由于这些自闭性/白痴学者缺乏对环境中的刺激做出适度窄或广的选择应用决定的能力, 因此表现出病理性极端过度的专注, 只锁定在某些特定刺激的现象, 但却忽略环境中的其它刺激. 也有研究者认为自闭性学者的表现多少验证 Gardner 所说的多元智力论 (语文, 逻辑-数学, 视觉-空间, 身体-动觉, 音乐-节律, 人际,
了解自我), 而且不同智能是可以单独表现. 此外, 由于有些自闭性学者的表现并非如正常能力发展的过程, 如Nadia 并没有经过涂鸦阶段, 因此, 有研究者假设自闭性学者的内在生物能力成熟机制可能较一般人早.
高/低功能自闭症
有些学者将亚斯伯格症视为高功能自闭症, 此外研究上或某些定义上会将自闭症分为高/低功能两类; 综合言之, 高功能自闭症指那些智力在正常范围或轻度智能不足, 且在五岁前有沟通性的语言表现的自闭症者; 而低功能自闭症指中度和重度智能不足, 且五岁时尚未
有沟通性语言表现的自闭症者.
自闭症的成因
在1943年肯纳医生所发表的文章及其本人都认为自闭症是先天决定的发展性障碍, 主要影响儿童的社会和情绪能力. 但是当时精神医学界心理分析的观点, 认为许多精神疾病是不良的家庭功能互动和家长教养方式所导至. 受到这种观念的影响, 1954年肯纳医生在文章中也提到不可忽略家长的情感冷漠
(emotional refrigeration) 对病患早期人格发展的影响. 1967年Bettleheim
采取了此种观点, 认为家长的情感冷漠, 尤其是母亲, 是自闭症的主要成因.
在60'和70'年代, 许多学者也批评家长冷漠, 疏离, 强迫的人格特质, 因此多年来许多家长背负了是造成儿童自闭症的主要因素. 在自闭症的方面, 心理 (psychyotherapy) 就强调同时注重家长的病理和儿童的困恼方面的 (Howlin, 1998; Olley, 1992). 此外, 包括肯纳医生本人和其它人士认为自闭症是一种早发型的精神分裂症, 但是两者间在许多特征方面可以区别.
21
Rutter (1985, 引自Howlin, 1998) 将两者间的主要差异归纳如下表.
自闭症和精神分裂症的主要差异
________________________________________________________________________________
自闭症 Autism 精神分裂症
Schizophrenia
________________________________________________________________________________
发病年龄 通常在三岁前
障碍历程 在9-12月问题明显出现, 幼儿时行为迟缓, 认知,
问题很严重, 较稳定持续至青少年晚
题会出现在发
期和成年早期
重的早期发展
征状 严重和广泛性的语言障碍; 缺乏社交
妄想/或幻觉
理解和显著的仪式和常规问题是主要
的诊断特征. 罕有妄想和幻觉.
认知障碍 约70% IQ 在智能障碍的范围, 语文
年龄而增加
和非语文智商有显著差距是典型
有特定的讯
现象
发生率 数字不定, 但每千人中约二至三
位 (注一)
性别比 男与女之比约4:1, 少有女性在
多, 男性较
智能正常的范围, 智能正常的
应较不理想
男与女之比约9:1, 女性较多是
重度智能障碍. 在征状严重度和
预后方面, 男与女没有整体性的
差异
家庭特征 在认知障碍和/或社交, 语言或
双亲是患者
强迫行为问题方面有渐增的基
胎达55%
因危险性. 没有渐增的精神分裂
通常是青少年或成年早期
早期发展正常, 虽然发展注意力和社会关系的问病之前的阶段, 罕有严迟缓现象. 成年期出现周期性的复发 和减轻现象很典型.
诊断上的首要征状就是虽然认知障碍可能会随罕有严重的学习障碍,
息处理的缺陷
约1%
整体言, 男性较女性稍可能严重, 对的反预后也较差
显著的基因遗传, 如果机率达40%, 同卵双胞22
症的家族危险性.
器质特征 癫痫相当普遍 (20%-30%), 其它 癫痫并不特别普遍, 若有则可能肇
神经病理或生化方面的发现则不 发于不同年龄且较可能在颞叶部位
一致 虽然神经病理和生化方面的研究结
果不一致, 但有些证据指出有脑室
的不正常
没有已证实有效的药物 (除了 虽非全部, 抗精神药物对许多案例
针对衍生问题, 如过动). 早期 很有效. 如果配合其它的社会心理
和适当的教育和行为改变对未来 方法是最有效 (如家庭教育和认知
结果是最重要 行为方法).
________________________________________________________________________________
注一: 一般言约4-5/10,000
1964年 Dr. Rimland 根据教养他自闭症儿子的经验, 写了一本书 "早期幼儿自闭症:其症候和对行为神经理论的意义"
(Early infantile autism: The
syndrome and its implications for a neural theory of behavior). Dr.
Rimland 认为没有证据显示自闭症的心因性成因, 因而开起了自闭症生化方面的研究 (Olley, 1992).
基本上, 自闭症的诊断是根据外显行为特质, 就像智能障碍一样, 它是一个多种因素所导至的问题, 而非单一病因. 目前无法明确的指出其成因, 但是除了心因性的理论被排除外, 大多数研究者和学者都认为自闭症是生理因素所导至, 自闭症相关病因的研究包括:
遗传的研究
自闭症和遗传因素间可能的关联最早出现在1960和1970年代间对自闭症手足的研究, 虽然自闭症手足中有自闭症的出现率约为2%-3%, 比率虽然不高,
但却是一般人手足中出现自闭症的50-100倍 (Howlin, 1998), 而Jorde 等人
(1991, 引自Howlin, 1998)在美国犹他州所做的研究结果更指出, 如果自闭症儿童是男孩, 则再出现自闭症的危险率是3.7%; 若是女孩则再出现的危险率是7%. 此外, 研究显示自闭症手足中约有6% 符合一种自闭症系列障碍; 12.4% 的自闭症手足具有两种自闭症主要障碍问题 (相互社交, 沟通, 行为); 20.4%具有一种主要障碍问题 (Bolton et al. 1994, 引自 Howlin, 1998).
基因遗传的研究, 除了上述家族研究外, 同卵双胞胎和异卵双胞胎的研究更受到重视. 许多同卵双胞胎和异卵双胞胎的研究结果显示同卵双胞胎同时有 23
自闭症的比率远高过异卵双胞胎的比率, 研究结果显示同卵双胞胎同时有自闭症的比率从36%到96.7%, 相关研究如下表(Howlin, 1998; Pauls, 1987):
同卵双胞胎和异卵双胞胎同时出现自闭症的比率
研究者 年代 国别
同卵双生人数/出现异卵双生人数/出现率
率
Rutter
Ritvo et al.
英国
1977 4/11 36% 0/10 0%
美国
1985 22/23 95.7% 4/17 23.5%
0%
0%
瑞典
Steffenburg et al. 1989 91%
英国
Le Couteur et al. 1996 72%
许多研究者认为自闭症不应该被视为一种疾病, 而是一种症候
(syndrome), 因为许多的病源因素会导至自闭症临床诊断上的特征. Gillberg
(1992, 引自 Howlin, 1998) 认为37% 的自闭症患者伴随有一种医学状况, 而Rutter 等人 (1994) 则认为只有约10%的自闭症患者伴随有一种医学状况, 但是在极重度智能障碍的自闭症和非典型自闭症患者会有较高的比率. 但是由于这些状况的复杂性和多样性, 因此目前无法提出一个简单的答案和结论. 下面列出和自闭症可能出现的医学状况如下:
安琪曼症（Angelman syndrome）
肾上腺脑白质症（Adrenoleukodystrophy）
德国麻疹 (Congenital Rubella): 滤过性病毒感染的儿童中, 原被诊断为自闭症和有部份症状的儿童后来有些变为正常, 有的改善, 有的变得更差.
Cornelia de Lange syndrome: 染体异常, 严重成长迟缓和智障, 特别的脸部特征.
巨细胞病毒 (Cytomegalovirus)
乳糜症（Celiac disease）
Ceroid lipofuscinosis
唐氏症 (Down's syndrome): 可能和血清素/五羟胺 (serotonin)的新陈代谢有关
裘馨式肌萎症（Duchenne musculardystrophy）
胎儿酒精症候 (Fetal alcohol syndrome)
脆弱X 染体异常 (Fragile X syndrome): 早期的研究曾指出高达60% 患者符合自闭症的标准, 后来使用DSM-III 的标准时降到16%, 目前在更严格的标准下, 估计只有2.5%符合自闭症的诊断 (Bailey, Bolton, Butler, Le
Couteur, Murphy, Scott, Webb, & Rutter, 1993).
高登哈氏症（Goldenhar syndrome）
疱疹性脑炎（Herpes encephalitis）
24
组织胺酸血症（Histidinemia）
水脑（Hydrocephaly）
Hypomelanosis of Ito: 染体异常, 皮肤和骨胳不正常, 癫痫, 学习困难. 神经外胚层障碍 (如神经纤维瘤症和节结硬化症).
婴儿痉挛
Joubert syndrome: 自体隐性遗传, 不正常的动作发展和智能障碍.
铅摄入（lead ingestion）
利伯氏先天性黑蒙症（Leber’s congential amaurosis）
Lujan-Fryns syndrome: 性联染体异常相关的障碍, 生理和声音的异常, 过动.
脑膜炎（Meningitis）
小脑症（Microcephaly）
牟比士症（Moebius syndrome）: 神经障碍伴随先天性双侧麻庳.
神经纤维瘤症 (Neurofibromatosis)
苯酮尿症 (Phenylketonuria, PKU)
尿代谢异常障碍（Purine metabolism disorder）
Sotos syndrome: 水脑, 发展迟缓.
颞叶肿瘤（temporal lobe tumors）
土瑞氏症 (Gilles de al Tourette syndrome): 神经障碍伴随不自主的动作.
弓虫病（toxoplasmosis）
结节硬化症 (Tuberous sclerosis): Gillberg 等人 (1990, 引自Silver, 1997)
的研究 (32位患者) 结果显示61%的患者有自闭症.
威廉氏症 (Williams' syndrome): 弹性蛋白基因缺陷, 明显的脸部特征, 智能障碍, 视动协调困难, 喜好社交.
除了脆弱染体异常外, 约有5% 的自闭症有染体异常的现象 (Howlin,
1998), 约有1%-4%符合自闭症者中有第十五对染体的异常现象; 另外和五羟胺代谢相关的第四, 七, 和十六对染体也被发现 (Cook, Leventhal,&
Ledbetter, 1998). 但是目前尚无法明确知道其中的机转, 并且研究者大多认为自闭症是多基因的遗传模式.
器质功能异常的研究
脑结构, 神经, 生化方面的研究结果往往因样本数目小, 结果冲突或不一致而无法获得结论, 相关研究的结果显示如下:
脑结构及功能方面
自闭症患者脑波异常的出现率从10%-83%, 远较常人为高
有些患者有脑结构异常的现象, 头围较常人为大, 脑皮质增加, 除了额叶外,
颞业, 顶叶和枕业都有显著变大现象, 此现象通常在幼儿和儿童中期出现.
额叶功能异常导至执行功能障碍
前庭系统和脑干间的联结功能问题 (Ornitz, 1983)
43% 的自闭症有顶叶的异常现象, 脑皮质容量损失 (Courchesne et al., 1993)
25
基底节的功能异常, 影响情绪和社会行为
生化/免疫方面
血中五水平较高
自闭症者甲性干扰素 (alpha interferon) 的水平较一般人高 (Stubbs, 1995).
甲性干扰素的功能包括细胞的生长, 活化和增殖, 因此, 在胚胎或胎儿期, 甲性干扰素合成的干扰可能导至畸形. 而间接的证据也指出甲性干扰素和自闭症某些特征间的可能关系: (1) 自闭症儿童常有较高的痛阈值 (threshold), 甲性干扰素的止痛效果是的八千倍; 甲性干扰素会刺激B
脑内啡受体 (beta
endorphin), 而自闭症者脑脊髓液中B
脑内啡较常人为高; (2) 自闭症儿童血清中抗细胞核抗体有增加的现象可能和其过敏有关.
其它病因
生产创伤、隐形病毒（stealth virus）、或MMR疫苗等都有人提过。
自闭症的诊断及评量
自闭症自婴幼儿期就开始有异常或迟缓的发展, 虽然许多家长在患者婴幼儿期就可能有怀疑, 但因为诸多因素, 未必能在早期就会寻求适当的咨询, 诊断或疗育服务. Howlin和Moore (1997 引自 Howlin, 1998) 曾针对1,293个有自闭症患者的家庭所做的研究结果显示41%的家庭最先会因为孩子的语言发展而感到担心, 19%的家庭最先会因为孩子的社会行为而感到担心, 13%的家庭最先会因为孩子的行为问题感到担心. 而家长在不同年龄层最先会开始担心儿童有问题, 以后儿童被诊断为自闭症和亚斯伯格症的机率如下表 (Howlin
& Moore, 1997 引自 Howlin, 1998):
家长最先开始担心儿童发展的年龄及后来被诊断为自闭症和亚斯伯格症的比率
________________________________________________________________________________
家长最先开始担心的年龄 被诊断为自闭症的比率 被诊断为亚斯伯格症的比率
________________________________________________________________________________
一岁之前 15.1% 14.7%
1 - 2 岁 36.8% 19.5%
3 - 5 岁 46.4% 54.2%
6 -10 岁 0.5% 8.4%
11岁以上 1.2% 2.2%
________________________________________________________________________________
自闭症儿童的诊断和评量应包括临床医学的的检查和诊断以及能力的评量。医学检查如生产史、发展史、病历、家族病史、遗传检查、新陈代谢检查、脑波、脑显影、铅筛检、听力评估等；发展能力方面评量包括认知能力、动作能力、说 26
话和沟通能力、适应行为能力、感觉动作和职能评估等。而自闭症的筛检和诊断工具如下：
（一）筛检工具
目前可以常用来筛检自闭症的工具有学步儿自闭症检核表(Checklist for
Autism in Toddlers, CHAT)（Baron-Cohen et al.1996）、克氏行为量表(Clancy
Behavior Scale) (宋维村等, 民72)，自闭症儿童检核表(Childhood Autism
Rating Scale, CARS)；而常用的亚斯伯格症的检核量表有两种: 高功能自闭症系列筛检表 (The High-Functioning Autism Spectrum Screening
Questionnaire, ASSQ)(Ehlers, Gillberg, & Wing, 1999), 和亚斯伯格症澳洲量表 (Australian Scale for Asperger's Syndrome, A.S.A.S.) (Garnett &
Attwood,1995, 引自Attwood, 1998).
高功能自闭症系列筛检表是根据亚斯伯格症筛检表(Screeening
Questionnaire-Asperger Syndrome) (Ehlers & Gillberg, 1993)发展而成, 包括27选项, 其中11项和社会互动行为相关, 6 项和沟通行为相关, 5 项和有限及重复行为相关, 其余5项和动作笨拙等问题相关, 筛检表采0-2三点分式评量,
0分表示正常, 没有该项行为, 1 分表示有一些问题, 2 分表示有明显问题. 该筛检表主要是让非专业人士, 如家长或教师填写, 以筛检具正常智能或轻度智能障碍的亚斯伯格症和高功能自闭症系列障碍的学龄儿童. Ehlers 等人(1999)
建议如果家长填写的筛检表结果总分超过19分, 教师填写的筛检表结果总分超过22 分, 就可以转介给专业人士做进一步详细的诊断. 完整的高功能自闭症系列筛检表 (ASSQ). 亚斯伯格症澳洲量表 (A.S.A.S.) 是也是提供给家长, 教师或临床专业人针对国小阶断亚斯伯格症学童的筛检表, 每一问题或描述的后面有从0分(几乎没有, 表示正常) 到6分(经常出现)的七种评量等级, 如果在大多数描述中的选项是 2-6, 就可以让儿童做进一步的诊断 (Garnett &
Attwood, 1995, 引自 Attwood, 1998). 完整的亚斯伯格症澳洲量表
(A.S.A.S.).
高功能自闭症系列筛检表（High-Functioning Autism Spectrum Screening
Questionnaire, ASSQ）
儿童姓名: _______________ 出生日期: _____年_____月____日
填表者: _________________ 填表日期: _____年_____月____日
请您在下列描述中儿童的表现是否和同年龄儿童有明显的不一样，选出适当的选项选项没有表示正常。
没有 有一些 很明显
1、成熟的或早熟的 □
□ □ 2、被其它的儿童认为是一个 "古怪的教授"。
□ □ □ 3、多少有一些只活在自己有限的、怪癖的、 27
智能性的兴趣中。 □ □ □
4、对特定的事物记得许多事实(很好的机械性记忆)，但不是真正理解
意义。 □
□ □
5、对暧昧和隐喻的语言只有表面的理解。 □ □
□
6、偏异的沟通风格，如用正式的、特别的、成熟的或机械人式的语言。□ □
□
7、发明怪异的语词或措辞。 □
□
8、不一样的声音或说话。 □
□
9、不自主的说话、清喉咙、 咕噜声、咂唇声、哭或尖叫。 □
□
10、在某些事表现的非常好，某些事表现的非常差。 □
□
11、随意使用语言，但无法根据社交情境或不同的听者做适当的调整。 □
□
12、缺乏同理心。 □
□ 13、做出天真和令人困窘的评论。
□ □
14、偏异的视觉注视行为。 □
□ 15、有社交的期望，但却无法和同侪建立友谊。
□ □
16、只有符合他(她)的条件下才能和其它儿童相处。 □
□
17、没有很好的朋友 □
□ □
18、缺乏常识。 □
□
19、不会玩游戏，如不知道团队合作、得分、自己队的目标。 □
□
20、笨拙、协调差、不灵敏的动作或姿势。 □
□
21、不自主的脸部或身体动作。 □
□
22、由于某些强迫性、重复性的行动或想法导至难以完成某些日常生活
中简单的工作。 □
□ □
23、有些特定的常规，如坚持不改变。 □
□
24、表现出对某些物品怪异的依附。 □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
28
25、被其它儿童欺侮。 □ □
□
26、有显著的、不平常的脸部表情。 □ □
□
27、有显著的、不平常的姿态。 □ □
□
除了上述外请描述特别的原因：
_________________________________________________________________________________
亚斯伯格症澳洲量表 (Australian Scale for Asperger's Syndrome)
下列问卷是针对小学阶段亚斯伯格症所表现出的行为和能力的检核，每一问题或描述的后面有从0分(几乎没有、表示正常) 到6分(经常出现)的七种评量等级，请参考同年龄儿童的表现，选择适当的等级选项。
（一） 社会和情绪能力方面 几乎
经常
没有
出现
1、该儿童不知道如何和其它儿童玩？例如不知道社会游戏中没有写出
的游戏规则。 0 1 2
3 4 5 6
2、在自由活动时，例如午休或下课时，该儿童会避免和其它儿童接触?
例如到隐闭的地方或去图书馆。 0 1 2
3 4 5 6
3、该儿童好象不知道社会习俗或行为礼仪，而做出不适当的行动或评
论？例如对某人做出个人评论，但好象不知道他的评论会触怒他人。 0 1 2
3 4 5 6
4、该儿童缺乏同理心，如直觉的了解其它人的感觉？例如不知道一个
道歉就能够让其它人感到好些。 0 1 2
3 4 5 6
5、该儿童好象认为其它人应知道自己的想法、经验和意见? 例如不知
道你不知道某些事，因为你当时并没有和该儿童在一起。 0 1 2
3 4 5 6
6、该儿童需要许多一而再的保证，尤其是事情有改变或做错时？ 0 1 2
3 4 5 6
7、该儿童缺乏细微的情绪表达？例如表现出超过情境现况的不安或情
感。 0 1 2
3 4 5 6
8、该儿童缺乏明确的情绪表达？例如不知道对不同的人要有适当但却
不同程度的情绪表达。 0 1 2
3 4 5 6
9、该儿童没有兴趣参与竞争性的运动，游戏和活动？ 0 1 2
29
3 4 5 6
10、该儿童不在意同侪压力？例如不追随同学们最近所疯狂的玩具或
衣服。 0 1 2
3 4 5 6
（二） 沟通能力方面 几乎
经常
没有
出现
1、该儿童对评论只理解表面的语意？例如被下列词组混淆 "三头四臂"。 0 1 2
3 4 5 6
2、该儿童有异常的音调？例如该儿童好象有"外国"腔调或单调的音调，
没有强调关键词。 0 1 2
3 4 5 6
3、当和该儿童说话时，他（她）好象对你的对话不感兴趣? 例如不会问或
批评你的想法或对某主题的意见。 0 1 2
3 4 5 6
4、对话时，该儿童表现出比你预期较少的视觉接触。 0 1 2
3 4 5 6
5、该儿童是否有过份严谨的，或像学究般的说话？例如非常正式的谈话
或像一个活字典。 0 1 2
3 4 5 6
6、对话有困难时，该儿童却无法补救？例如当该儿童感到困惑时，他（她）
不会要求说清楚，仅是转到一个熟悉的主题，或花很长的时间思考答
案。 0 1 2
3 4 5 6
（三） 认知能力方面 几乎
经常
没有
出现
1、该儿童主要阅读的书籍是有关某项资料，好象对小说不感兴趣？例如是
百科全书或科学书击狂热的读者，但对冒险故事不感兴趣。 0 1
2 3 4 5 6
2、该儿童对某些事件或事实有特殊的长期记忆力？例如记得邻居几年前
汽车登记的日期，或能够清楚的回忆几年前发生事情的情景。 0 1 2
3 4 5 6
3、该儿童缺乏社会想象性游戏？例如该儿童想象的游戏中没有包括其它的
儿童，或者该儿童对其他儿童假装的游戏感到困惑。 0 1
2 3 4 5 6
(四) 特别兴趣方面 几乎 经常
没 30
有 出现
1、该儿童对某一个特别的主题非常沉迷，并且狂热的收集和那个主题有关
的资料或统计？例如该儿童变成有关汽车、地图、或棒球联盟赛程表等
知识的活字典。 0 1 2
3 4 5 6
2、该儿童会因常规改变或与期望不符而有不当的生气？例如会因为上学途
径的改变而感到不安。 0 1
2 3 4 5 6
3、该儿童表现出对某些细微常规或仪式一定要完成的行为，例如在上床睡
觉前要排列玩具。 0 1
2 3 4 5 6
（五） 动作方面 几乎
经常
没有 出现
1、该儿童动作协调不良？例如接球不行 0 1
2 3 4 5 6
2、该儿童跑步时有奇怪的步态（脚步姿态）？ 0 1
2 3 4 5 6
（六） 其它特征
若儿童有表现出下列特征，请在□勾选
1、不寻常的害怕或不安，因为：
正常的声音, 例如电器发出的声音 □ 轻触皮肤或头上 □ 穿某些特定的衣服 □
突然发出的噪音 □ 看到某些物品 □ 噪音、拥挤的场所、如超市
□
2、当兴奋或不安时会有挥动或摇摆的动作倾向 □
3、缺乏对强度低的痛苦不敏感 □
4、说话较慢发展 □
5、不寻常的脸部做鬼脸或抽动 □
学步儿自闭症检核表（CHAT）
适用对象: 十八个月以上
1.
您的孩子是否喜欢在您的膝上下左右的摇晃或跳动?
2.
您的孩子是否对其他的儿童感兴趣?
3.
您的孩子是否喜欢攀爬, 如爬楼梯?
4.
您的孩子是否喜欢玩遮脸 (peek-a-boo)或躲摸摸的游戏?
5.
您的孩子是否曾有假装的行为, 如用玩具杯假装泡茶(倒果汁), 或假装其 31
它的东西?
6.
您的孩子是否有用他(她)的食指去指(表示)要求某些东西?
7.
您的孩子是否有用他(她)的食指去指(表示)某些他(她)感兴趣的东西?
8.
您的孩子是否能够正确的玩小件的玩具 (汽车, 积木等), 而没有吃, 乱动或将这些玩具丢下?
9.
您的孩子是否曾拿某些东西给您看?
临床观察
1.
在面诊(面谈)时, 孩子是否和您有视觉接触?
2.
引起孩子的注意, 然后指向室内另一边某件有兴趣的东西, 说"看!那边有一个(物品名称)". 注意看孩子的脸部, 看他是否会看您所指的东西?
3.
引起孩子的注意, 然后给他(她)一件小玩具杯和茶壶 (水壶和杯子), 并且说"您能倒一杯茶吗?" (果汁). 观察孩子是否会做出假装倒茶, 喝茶(果枝,
喝果汁) 等行为?
4.
对孩子说 "灯在那里?" 或"指出灯在那里?". 观察孩子是否会用他(她)的食指指向灯?
5.
观察孩子是否能用积木叠一个高塔 (如果能, 记下积木的数目)
2, 3, 4三项是主要的自闭症特征
第二项行为要通过, 孩子必须不仅是看您的手, 而且必须要看您所指的东西.
第三项假装行为不限上述的例子, 只要孩子有任何其它假装的行为就算具有此项行为.
第四项不限上述的例子, 如可用"泰迪熊在那里?" "凯蒂猫在那里?" 等只要是孩子无法用手触到的东西皆可. 要通过此项行为, 孩子必须在指向东西的时候看着您.
（二）诊断工具
目前在临床上, 研究上或教学上可用的自闭症诊断工具包括:
一. 美国精神医学学会精神疾病诊断与统计手册第四版 (DSM-IV) (American
Psychiatric Association, 1994)
二. 世界卫生组织 (World Health Organization, 1992) 的国际疾病分类第十版 (International Classification of Diseases, ICD-10)
其它评量工具
一.
自闭症儿童发展测验 (林宝贵等, 民87), 适用对象 3-10岁.
二.
魏氏幼儿/儿童智力测验。
三.
托尼非语文智力测验, 幼儿版4-6岁 (幼儿园中, 大班, 国小一年级)
32
认知能力
根据Luria-Das 的模式和讯息处理模式对智能的观点, 认知可以分成三个相互依赖的功能系统, 这三个系统不是依特定脑部功能区的来看, 而是以脑部不同结构的功能互动和一致的运作来解释. 第一层系统 (Blocks I) 包括觉醒
(arousal) 和注意等调节心智活动 (regulate mental activities) 的功能, 第二层系统 (Blocks II) 包括符码化 (coding), 记忆, 序列 (sequential), 和同时处理 (simultaneous-processing) 功能, 第三层系统 (Blocks III) 包括高等层次的执行功能, 如表征 (representational), 推论 (Inferential), 语文推理 (verbal reasoning), 假设形成 (hypothesis generation), 和情境再确认 (context recognition) 等能力. 而自闭症者在这三个层次都表现出明显的缺陷 (Lincoln, Allen, & Kilman, 1995). 第一层系统的缺陷可以从一些研究结果显示自闭症脑结构上的缺陷加以解释, 第二, 三层系统方面的缺陷或许可以从智力测验和其它相关测验的研究中提出一些解释或假说.
一.
智力测验的表现
虽然智力不是临床诊断自闭症的必要条件, 也有许多人怀疑智力测验的结果是否真能反应出自闭症者的能力. 但也有研究者认为在评量自闭症时要将智力测验列入 (Howlin, 1998). 许多研究结果指出自闭症的智力平均数大约在50左右, 大约70%-80% 的自闭症儿童的智力属于智能不足的范围, 一半以上的自闭症儿童智力分布在中度和重度智能不足的范围 (Frith, 1989). 但是由于一些因素, 如有些自闭症者的听觉讯息处理能力的困难, 智力测验所需要的语言能力, 选择性注意力, 及转换注意力等因素都会影响到施测 (Edelson,
Schubert, & Edelson, 1998). 因此包括语文和作业分测验的智力测验和非语文的智力测验所显示的结果可能会有差异, 如可受测的自闭症者在托尼非语文智力测验结果显示, 受测者的平均值约为90 (Edelson, Schubert, & Edelson,
1998; Edelson, Edelson, & Jung, 1998), 其中只有约19% 的自闭症者是在智能障碍的范围, 约17.8% 的自闭症者在临界智能障碍 (70-79) 的范围
(Edelson, Schubert, & Edelson, 1998), 因此对自闭症智力的表现需要深入的了解.
虽然对于自闭症者的智力仍需进一步的研究, 但是多年来智力测验的研究结果大都显示自闭症者在智力测验的表现上有明显的差异, 大多数魏氏个别智力测验的研究结果都显示自闭症者的作业智商 (Performance Intelligence
Quotient, PIQ) 高过语文智商 (Verbal Intelligence Qoutient, VIQ)
(Lincoln, Allen, & Kilman, 1995).
Lincoln 等人 (1995) 对自闭症在魏氏智力测验上作业智商和语文智商两方面表现的文献探讨结果如下:
自闭症在魏氏智力测验上作业智商和语文智商的比较
________________________________________________________________________________
研究者/年代 对象/平均年龄 测验名称 语文智商/人数 作 33
业智商/人数
________________________________________________________________________________
Bartak et al., 1975 自闭症/7岁 WISC 66.6 N=9
96.7 N=9
Dawson, 1983 自闭症/18岁 WAIS/WISC-R 64.1 N=10
80.2 N=10
Freeman et al., 1985 自闭症/8.8岁 WISC-R 90 N=21 105
N=21
Jacobson et al., 1988 自闭症/23岁 WAIS 83.0 N=9
77.0 N=9
Lincoln et al., 1988 自闭症/17.6岁 WISC-R/WAIS-R 71.0 N=33
83.3 N=33
Lincoln et al., 1988 自闭症/10岁 WISC-R 60.4 N=13
84.1 N=13
Lockyer & Rutter, 1970 幼儿精神病/15岁 WAIS/WISC 73.5 N=21
71.4 N=27
Ohta, 1987 自闭症/10岁 WISC 64.9 N=16
85.3 N=16
Rumsey, 1985 自闭症/27岁 WAIS 103 N=9
104 N=9
Rumsey & Hamburger,1988 自闭症/26.4岁 WAIS 103.4 N=10
103.9 N=10
Szatmari et al., 1990 自闭症/17岁 WISC-R/WAIS-R 84 N=17 81
N=17
Schneider & Asarnow,1987 自闭症/10.7 岁 WISC-R 80.1 N=15
93.6 N=15
_______________________________________________________________________________
Rumsey, 1985 和 Rumsey & Hamburger, 1988 的研究对象重叠
WISC 魏氏儿童智力测验, WISC-R 魏氏儿童智力测验修正版
WAIS 魏氏成人智力测验, WAIS-R 魏氏成人智力测验修正版
虽然语文智商和作业智商间的差距可做为自闭症者个体内在能力间差异的考量, 但是却不是评量自闭症者优势和弱势能力最好的方法 (Lincoln, Allen,
& Kilman, 1995). 因为根据魏氏智力测验因素分析的研究, 最好的解释应该是三项因素的分析 (语文理解, 知觉组织, 专心注意), 而非两项因素的分析 (语文, 作业). 而上述三项因素在魏氏相关测验中所包括的分测验如下:
语文理解 (verbal comprehension): 常识测验 (information), 类同测验
(similarities), 词汇测验 (vocabulary), 及理解测验
(comprehension).
知觉组织 (perceptual organization): 图画补充 (picture completion), 连环图系 (picture arrangement), 图形设计 (block design), 及物型配置
34
(object assembly).
专心注意 (freedom from distractibility): 算数测验 (arithmetic), 记忆广度 (digit span), 及符号测验 (coding) (魏氏第三版 WISC-III 将符号替代和符号寻合计为处理速度 processing speed).
专心注意因素中算数测验和记忆广度是语文智商下的分测验, 符号测验是作业智商下的分测验. 而上述研究中魏氏测验在语文理解, 知觉组织和专心注意三项因素分析的结果明显指出, 当专心注意因素的分测验从语文或作业中抽离后, 自闭症者在语文理解的表现是相对的弱, 其结果如下表(Lincoln, Allen,
& Kilman, 1995):
自闭症在魏氏智力测验语文理解(VC), 知觉组织(PO), 和专心注意(FD)等因素平均值的比较
________________________________________________________________________________
研究者/年代 对象/平均年龄 测验名称 VC PO
FD
________________________________________________________________________________
Bartak et al., 1975 自闭症/7岁 WISC 3.6* 10.0
6.8
Dawson, 1983 自闭症/18岁 WAIS/WISC-R 3.1* 9.8*
*
Freeman et al., 1985 自闭症/8.8岁 WISC-R 8.4 10.4
8.2
Lincoln et al., 1988 自闭症/17.6岁 WISC-R/WAIS-R 4.6 8.2
6.1
Lincoln et al., 1988 自闭症/10岁 WISC-R 2.8 8.0
4.8
Lockyer & Rutter, 1970 幼儿精神病/15岁 WAIS/WISC 4.3 5.9
4.8
Ohta, 1987 自闭症/10岁 WISC 4.7 7.7
5.7
Rumsey & Hamburger,1988 自闭症/26.4岁 WAIS 9.3 11.1
10.7
Szatmari et al., 1990 自闭症/17岁 WISC-R/WAIS-R 7.2 7.8
7.4
________________________________________________________________________________
* 一或多项分测验未作
智力测验中的图形设计和物型配置适合测量流体智力 (fluid
intellectual ability), 而词汇测验和理解测验适合测量晶体智力
35
(crystalized ability) (Kaufman, 1990, 引自Lincoln, Allen, & Kilman,
1995). 一般认为流体智力是先天, 较不受学习或经验影响; 晶体智力某种程度受到环境经验, 学习和文化等因素的影响. 一般智能的发展是基于环境经验,
学习和流体智力的交互影响, 因此, 早期在流体智力方面较差的表现可能对将来整体智能缺陷较有预测性; 相反的, 适当的流体智力的表现未必能促进晶体智力的发展, 而自闭症者往往在图形设计和物型配置方面的表现比词汇测验和理解测验较佳 (Lincoln, Allen, & Kilman, 1995; Shah & Frith, 1993). 这种差异现象可以对某些自闭症学者和某些零碎技能 (splinter skills), 能力孤岛 (Islets of abilities) 的表现提出部份解释. 对自闭症者在这两种智力方面差异的相关研究结果如下表:
自闭症在魏氏智力测验词汇 (V) 和理解 (C) 测验总合与图形设计 (B) 和物型 (O) 配置总合上平均值的差异
________________________________________________________________________________
研究者/年代 对象/平均年龄 测验名称 V+C B+O
[(B+O)-(V+C)]/2
________________________________________________________________________________
Bartak et al., 1975 自闭症/7岁 WISC 6.8 22.4
7.8
Dawson, 1983 自闭症/18岁 WAIS/WISC-R 6.4 19.5
6.6
Freeman et al., 1985 自闭症/8.8岁 WISC-R 14.6 23.0
4.2
Lincoln et al., 1988 自闭症/17.6岁 WISC-R/WAIS-R 7.4 19.1
5.9
Lincoln et al., 1988 自闭症/10岁 WISC-R 3.3 19.6
8.2
Lockyer & Rutter, 1970 幼儿精神病/15岁 WAIS/WISC 7.7 15.3
3.8
Ohta, 1987 自闭症/10岁 WISC 9.5 21.1
5.8
Rumsey & Hamburger,1988 自闭症/26.4岁 WAIS 16.8 26.0
4.6
Szatmari et al., 1990 自闭症/17岁 WISC-R/WAIS-R 14.4
15.7 .65
________________________________________________________________________________
二.
智力表现差异的假说
(一)
脑功能异常
对于自闭症者在智力测验方面不均衡的表现, 有研究者从左右脑功能上来 36
解释, 因为某些能力如语言, 时间, 分析, 象征等主要是左脑的功能, 而非语文, 视觉-空间, 同时, 模拟, 全面/完形等能力主要是右脑的功能, 而自闭症者的语文智商较作业智商差, 因此有研究者假设自闭症是左半脑功能异常.
(二)
讯息形式处理能力
也有研究者从讯息处理导向的模式 (process-oriented model) 来解释,
心理学和神经心理学的研究中显示两种不同的认知活动形式. 一种是序列-分析的讯息处理形式, 另一种是同时-非分析的讯息处理形式, 其它类似的名称有理性和直觉, 分析和全面, 序列和平行, 以及序列和多重等. 研究结果显示自闭症者在处理以时间序列呈现方式的讯息能力较差, 而处理以同时呈现方式的讯息的能力较好. 类似的能力问题也出现在发展性语言理解障碍 (developmental
receptive language disorder, dysphasia) 者身上. 自闭症者和发展性语言理解障碍者在魏氏智力测验中的词汇测验和理解测验表现都差; 相反的, 两者在图形设计和物型配置上却表现较好, 这两种分测验和视觉-动作统整
(visual-motor integration), 空间技能, 知觉组织, 及处理非分析且同时呈现的讯息能力等有高度的相关性 (Lincoln, Allen, & Kilman, 1995). 这种处理讯息呈现形式的差异也被应用在教学上, 如美国北卡罗莱那的TEACCH的方案就建议在教学时多用视觉线索 (Schopler, Mesibov, & Hearsey, 1995).
(三)
缺乏中央连贯 (central coherecne) 能力
Frith (1989) 提出了另一个相关的理论假说, 她认为正常的认知系统有先天的倾向, 会驱使人优先理解意义, 会尽可能的从许多刺激中形成连贯或凝聚,
并在许多环境中类化. 而自闭症者缺乏这种中央连贯或凝聚 (central
coherence) 的能力, 他们的讯息处理系统是分离的 (detachment), 意即缺乏总体的连贯 (global coherence) 或对此种连贯的抗拒. 这种现象是具有正面和负面意义的, 从优点言, 自闭症者在图形设计, 藏图测验 (Embedded
Figures Tests) 上优异的表现可能就是因为他们不会受到整个刺激情境的影响,
而只专注在部份 (Frith, 1989; Shah & Frith, 1993) 方面. 藏图测验主要是发现场地独立 (field independence) 和场地依赖 (field depedence) 的心理特质, 倾向场地独立者在图形设计的表现上也好, 而这种能力也和社会场地独立 (social field indepedence) 相关, 因此, 自闭症者在社会能力方面的缺陷也可能和这种场地独立相关. 另外, 在语词记忆方面, 不论是完全随机排列的语词 (what-see-where-leaf-is-ship-we-the) 或非完全随机排列的语词
(where-is-the-ship-what-see-we-leaf), 自闭症者倾向记得最后的几个语词;
而非自闭症者在完全随机排列的语词方面, 也有类似的表现, 但是在非随机排列的语词方面, 不论有意义的语句位置在那里, 他们倾向记得其中的语句而不记得其它语词 (Frith, 1989).
社会能力
不论是典型的自闭症和亚斯培格症都有社会互动方面的障碍, 但是他们在这方面的能力表现也有差异, Lorna等人就将自闭症社会能力方面的障碍分成三种类型: 疏离型 (the aloof), 被动型 (the passive), 和奇怪型 (the odd).
虽然有些自闭症者可能在不同的情况下, 表现出这三种类型的行为, 但是有些 37
自闭症者可能明显的倾向某一种类型 (Frith, 1989). 疏离型的自闭症儿童在校或在家时表现出明显的退缩, 缺乏社会互动, 缺乏视觉接触或表现出视觉回避现象, 但他们也会在有需求时驱近人, 喜欢狂闹的游戏; 被动型的自闭症儿童对其他人的社会接触一视同仁, 如亲人和陌生人都可以抱他; 奇怪型的自闭症儿童会有主动的社交互动行为, 喜欢和人接触, 但缺乏适当的社交技能, 较无法判断社交技能是否不需要或不适当, 如不停的问某些事, 问陌生人的姓名等.
认知能力和社会知觉, 理解是相互关联, 且和社会能力发展息息相关. 一些研究结果显示, 自闭症儿童在确认和分辨情绪 (快乐, 难过, 生气, 害怕)
方面明显的落后相同智能儿童的表现 (Hobson, 1986, 引自 Frith, 1989); 其它研究结果也显示高功能的自闭症儿童有能力认出不同的情绪反应 (快乐, 难过, 骄傲, 困窘), 但是在正确指认方面仍然较对照组儿童有明显的差距, 此外,
高功能自闭症儿童需要较长的时间和较多的提示来反应 (Sigman, Yirmiya, &
Capps, 1995). 除了能指认/确认情绪状态外, 社会互动/社会理解能力的发展也需要能从其它人的角度/立场去判断其它人的情绪状态, 意即同理心的发展,
而高功能自闭症儿童在这方面的表现较一般儿童有明显的差距 (Sigman,
Yirmiya, & Capps, 1995).
对于自闭症在社会互动方面的特征, 如缺乏想象性或假装的游戏能力, 或同理心等现象, Baron-Cohen, Leslie, 和Frith 等人 (1985)提出了"心意理论" (theory of mind), 意即能理解和分辨自己和他人心意的状态, 并且能应用这种不同心意状态而去推测和解释行为的能力. Wimmer 和 Perner (1983, 引自
Sigman, Yirmiya, & Capps, 1995)等人和其它的研究结果显示大多数的三岁儿童尚未发展出这种心意能力, 缺乏假想的能力 (false belief) 而四岁儿童就较具有这种分辨自己和其它人想法的能力. 而许多研究结果显示许多自闭症儿童缺乏这种心意能力, 但这些研究结果并不代表自闭症的智能只有三岁大
(Sigman, Yirmiya, & Capps, 1995).
Wimmer & Perner 的研究如下:
马克西有一条巧克力, 他将这个巧克力放在他的盒子里, 然后就跑出去玩. 当他在外面玩的时候, 他的妈妈进到屋内, 并且从盒子里拿出马克西的巧克力,
并将巧克力放到橱柜里. 过一会马克西回到屋内, 请问马克西会到那里他的巧克力? 他会认为他的巧克力在那里?
心意理论/心智理论（theory of mind）缺陷的影响
难以预测其它人的行为，因而导至害怕和逃避其它人。
难以理解其它人的企图，以及行为后面的动机。
难以解释自己的行为
难以理解自己和其它人的情绪，因而导至缺乏同理心。
难以理解行为会影响其它人的行为和感受，因而导至缺乏取悦他人的动机和意识。
难以考虑其它人所知道或将会知道的事，因此会有冗言或无法理解的说话。
难以理解听者对谈话内容是否感兴趣并做出适当的反应
38
难以预期其它人对自己行为可能的想法
不会说谎或难以理解谎话
难有共同的注意焦点，因此表现出独特的注意焦点。
缺乏理解社会互动，导至难以轮流、维持谈话的主题、和不适当的视觉接触。
难以理解假装，难以分辨事实和虚构。
自闭症相关能力缺陷及其可能伴随的行为问题 (Howlin, 1998)
________________________________________________________________________________
相关缺陷能力 可能伴随的行为问题
________________________________________________________________________________
能力较差的自闭症 能力较好的自闭症
________________________________________________________________________________
沟通和理解
能力的缺陷
不适当的语言 挫折, 攻击, 试图控制环境所表 不适当的口语使用
(鹦鹉式仿说,
现出的不被接受的行为 重复说例行活动, 强迫性问问题)
理解能力差 焦虑, 不安和干扰行为 明显的缺乏合作
缺乏内在语言 没有能力去玩或让自己专注某事 缺乏想象技能, 有限的自我控制
________________________________________________________________________________
社会理解能力缺陷
缺乏社会知觉 退缩和孤立, 困扰/干扰和在公开 尝试去社交但通常是不适当的方
场所的不适当行为 式, 可能有触怒或敌对其它人的
行为, 缺乏能力去理解他人的感
觉令他人觉得自闭症者没有感情,
无情的, 甚至冷酷.
________________________________________________________________________________
强迫和仪式行为
强迫行为的型式 会严重限制其它更有意义的行为 可能将他人陷在例行活动或仪式
或技能的学习 行为中, 以致限制了 39
他人的活动
例行活动的干扰 会导至严重的不安, 干扰或攻击
抗拒改变 导至非常僵硬和没弹性的行为模
式, 严重不安和焦虑.
强迫的兴趣 可能会不顾后果的追求兴趣, 持
续的谈论感兴趣的主题可能触怒
其它人
________________________________________________________________________________
自伤行为 (self-injuious behaviors, SIB)
一.
类型
1.
打自己 (打脸, 撞头, 打头, 掐脖子)
2.
咬或吸吮某些部位身体 (咬手指, 咬手臂)
3.
捏, 刮, 戳, 或拉某些部位身体 (戳眼睛, 拔头发, 拉耳朵)
4.
重复呕吐或反刍食物
5.
吃不该吃的东西 (吃香烟, 吃粪便)
二.
成因
1.
社会性注意增强, 别人语文或非与文的增强.
2.
原级性增强 (食物, 游戏, 玩具的获得)
3.
躲避 (avoid) 或逃离 (escape) 不喜欢的事物
4.
自我感官回馈
三.
处理策略
1.
前导刺激, 环境改变
2.
区别增强适当行为 (DRA), 区别增强其它行为 (DRO)
3.
Premack 原则, 老祖母原则
4.
替代性功能性沟通训练 (alternative, functional communication
training)
5.
过度矫正 (overcorrection)
6.
消弱 (extinction)
7.
隔离 (time-out)
8.
引导顺从 (guided compliance)
9.
肢体约束 (physical restraint)
自我刺激行为 (self-stimulatory behaviors, SSB)
自我刺激行为也被称为仪式行为 (ritualistic behavior), 或刻板行为
(stereotypic behavior). 自我刺激行为包括尖叫, 跑, 跳跃, 挥动手臂, 在脸前扭动手指, 用眼角视物, 将手或手指放入口中, 头后仰, 身体前后摇晃, 上下跳, 伸舌, 公开手淫等.
40
处理策略
1.
环境改变 2 . 教导适当行为 3. 区别增强方法的应用 4. 消弱 5. 过度矫正
6. 感官消弱 7. 反应干扰 8. 隔离 9. 约束 10. 视觉和听觉刺激遮闭 11. 处罚
语言能力
自闭症儿童中约有20%-56% 在15-30个月时会有语言退化现象, 失去原有的说话能力, 虽然目前无法说明其原因, 且是否有退化现象似乎和是否有口语能力间没有显著的关系, 但是有退化现象的自闭症比没有退化现象的自闭症较会有较严重的语言问题 (Brown & Prelock, 1995).
陆. 自闭症的预后
1%-2% 和常人无异, 10% 在语言和社会行为方面有接近正常的菜单现, 在学校或工作上有满意的进展, 但经常在说话和人格方面有怪异表现, 20% 在社会行为方面会有进展, 但有明显的障碍存在, 如不说话, 约70% 在各方面仅有有限的进展.
自闭症的疗育方法
目前对自闭症的研究结果明确指出自闭症是生理因素所导致, 且极可能是多种因素所导致. 由于自闭症者的病因和问题是多方面的, 因此, 自闭症的疗育也有许多不同理论观点的方法, 任何一种方法都可能有它的限制, 因此, 对自闭症者同时使用多种疗育方法可能是必要的措施. 但是有些疗育方法缺少实证上充份的支持, 因此在选择疗育方法时要多加考虑. 自闭症的疗育大致可分为生物医学的疗育方法, 心理, 行为疗法, 以及其它的教育方案和疗法
(Heflin & Simpson, 1998; Howlin, 1998; Smith, 1996).
壹.
生物医学 (biomedical)相关疗法
生物医学的疗育主要是从生理层面去改善缺陷或功能, 其疗育方法包括药物, 饮食/维他命 (B6, C, 镁)疗法, 二甲基甘胺酸 (DMG), 肠促胰激素
(secretin), 感觉统合训练 (sensory integration, SI), 听力统合训练
(auditory integration training, AIT), Tomatis 方法 (Tomatis method), 暗光敏感训练 (scotopic sensitivity training), 整骨疗法 (cranial
osteopathy), 日常生活 (daily life therapy), Doman-Delacato 感官动作训练.
一.
药物 (pharmacotherapy)
自闭症药物疗法主要是处理并期改善自闭症者的问题行为症状和潜在的生化异常障碍, 常用的药物包括:
(一)
神经阻滞剂 (neuroleptics)/ 抗精神病药 (antipsychotic drugs): 其主要的药理作用是在神经间隙间阻碍从传导神经末梢放泄出来的神经介质(neurotransmitter) 多巴胺, 让它不被感受神经末梢的接受体所接受,
以减少并调节过多的神经传导, 因此又被称为多巴胺受体对抗剂
41
(dopamine receptor antagonists) (曾文星 徐静, 民83). 药物如Haloperidol对激动, 过动, 攻击, 刻板行为, 和情绪不稳有效, 其最常出现的副作用是过度镇静, 其它副作用有急性肌调反应 (肌肉收缩,
做鬼脸, 斜颈, 全身躯干向背部伸弯, 说话和吞咽困难), 假性帕金森氏反应, 静坐不能 (akathisia). 而长期的副作用包括体重增加, 退缩性异动症, 及迟发性异动症. 主要症状是头部, 四肢及躯干的肌肉会发生不随意, 不规则, 舞蹈性的重复动作. 另一种药物 Pimozide 可有效减少土瑞症 (Tourette syndrome) 动作和声音的抽动 (tics), 其副作用有镇静,
假性帕金森反应等 (Tsai, 1992).
(二)
兴奋剂 (stimulants): 兴奋剂包括右旋 (dextroamphetamine),
methylphenidate (利他能, Ritalin), magnesium pemoline (Cylert)等.
这些药物可以加强交感神经末梢释放中枢神经系统的儿茶酚胺
(caticholamine) 和尾状核的回收抑制. 兴奋剂可能对没有痉挛, 神经障碍, 但有注意力短暂, 分心, 冲动, 兴奋等问题的高功能自闭症较有效
(Tsai, 1992). 其副作用包括食欲不振, 呕吐, 刻板行为增加等现象.
(三)
镇静剂 (sedatives): diazepam (Valium), diphenhydramine (Benadryl)
等镇静剂可以刺激GABA (胺基丁酸) 系统, 通常用来降低焦虑, 也可儿童的睡眠障碍, 其副作用有昏睡, 晕眩等现象.
(四)
Beta 阻断剂 (Beta Blockers): 可以降低血压, 心搏速率, 心脏收缩力,
对严重的攻击行为和自伤行为的效果仍需进一步的研究.
(五)
抗郁剂 (antidepressants): 主要有两种, 单胺氧化脢抑制剂
(Monoamine Oxidase Inhibitors, MAOIs), 和三环类抗郁剂
(Tricyclics). 单胺氧化脢抑制剂主要是抑制从神经末梢间回收的神经介质不被破坏, 而贮存起来, 增加可传导的神经介质的总量, 它的效果和儿童使用的安全性缺乏实证 (Tsai, 1992). 三环类抗郁剂, 尤其是
imipramine 证实对遗尿, 注意力缺陷过动症, 惧学症有效, 对某些自闭症者的忧郁行为, 或严重过动和冲动等行为也有效果, 其副作用包括口干,
便秘, 疲倦, 震颤, 盗汗, 失眠, 易怒, 心跳加速等.
(六)
五羟胺选择回收抑制剂 (selective serotonin reputake inhibitors,
SSRI): 因为35%-40% 的自闭症者血中的五羟胺的浓度较一般人高, 三种常用的五羟胺选择回收抑制剂clomipramine (Anafranil),
fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Luvox) 有效的减少自闭症者重复,
仪式行为出现的次数, 其它效果有视觉接触, 主动社会互动和反应行为的改善. 这些药物最常出现的副作用是过动, 冲动和睡眠障碍, 其它副作用有口干, 便秘, 心跳速率改变, 痉挛阈降低.
(七)
对抗剂 (opiate antagonists): 有些自闭症者Beta脑内啡
(Beta-endorphin) 较一般人高, 低剂量的Naltrexone 可以用来阻断脑内啡, 可以改善自伤行为和社会互动行为.
(八)
其它如锂盐用来双向躁郁症, 以及抗痉挛药等的使用.
二.
饮食/维他命疗法 (diets/vitamin intervention)
42
(一)
饮食限制疗法 (dietary restrictions)
有些研究结果显示对某些食物过敏反应可能是导致某些自闭症者问题行为的原因, 研究者提出一种假设, 认为某些自闭症者对麸蛋白 (gluten, 小麦和其它谷类产生的蛋白)及酪蛋白 (casein, 人和牛奶产生的蛋白)无法完全分解代谢, 麸蛋白和酪蛋白会制造类似opioid脑内啡的活动, 而这些胺基酸会从肠进入血管, 最后穿过血脑障壁而对神经传递造成负面的影响 (Shattock & Lowdon, 1991, 引自Gemmell & Chambliss, 1997). 对这种因为肠内代谢异常而导致神经行为的问题, 最近Owens (1998) 提出一种消化系统, 免疫系统, 和神经系统间相互关系的假设, 其中也提及肠促胰激素可能的相关性. 针对这种可能的代谢异常, 有些研究者建议从日常生活的饮食中避免摄食含麸蛋白和酪蛋白的食物 (gluten and casein
free diets), 但目前只有有限的实验研究, 虽然有些结果显示在食物限制后, 自闭症者奇怪的动作, 恐惧, 抗拒肢体接触等行为都有减少, 而使用语言沟通的行为有增加. 但是由于相关的研究有限, 研究方法上的瑕疵,
以及研究结果的不一致, 因此目前饮食限制对自闭症的疗效如何尚无法做出结论, 需要更多的研究去探讨 (Gemmell & Chambliss, 1997; Howlin,
1998).
(二). 维他命疗法 (vitamin treatment)
有些研究者认为自闭症有遗传或代谢异常的问题, 因此他们需要增加某些特定的营养品. 自闭症的维他命疗法主要是维他命B6 (主要功能是帮助消化) 和镁的混合使用, 因为巨量的维他命B6可能引起营养不良的症状, 故需补充镁. 虽然有 Rimland 及其它研究者十数篇研究结果显示在服用巨量维他命B6后, 自闭症者表现出较多视觉接触, 较少自我刺激行为, 对环境较感兴趣. 但是由于一些研究方法的问题, 维他命的疗效需要更多研究的探讨, 此外对于巨量的摄食是否可能导致健康问题也要注意 (Pfeiffer,
Norton, Nelson, & Shott, 1995; Smith, 1996; Howlin, 1998).
三. 二甲基甘胺酸 (DMG) 的摄食
DMG被归类为食物, 在某些食物, 如糙米和肝中有少量的DMG, 虽然许多自闭症者的家长报告在服用DMG 后, 自闭症者的语言和社会互动行为有改善, 但是相关的实验研究一直缺. 国内郑信雄医生 (未发表) 的研究显示DMG 对自闭者的激动不安, 郁闷没精神, 重复动作, 过动分心, 语言表现等方面都有效果,
但是国外的研究结果却不一致 (Bolman & Richmond, 1999).
四. 肠促胰激素 (secretin)
一九九八年由于美国ABC 电视台的早安美国 (Good Morning America) 在十月六日, NBC电视台的热线新闻 (Dateline) 在十月七日, 以及其它报纸媒体相继报导自闭症儿童Parker Beck 及肠促胰激素的故事, 引起全美许多自闭症 43
家庭的关心, 并且对肠促胰激素对自闭症者的疗效也极关注.
肠促胰激素是一种传导物质, 一种负责消化的贺尔蒙. 它主要的功能是刺激胰脏分泌含重碳酸盐的消化液; 刺激胃制造胃蛋白脢; 及刺激肝制造胆汁.
人体本身具有这主种激素, 但医疗上用的肠促胰激素主要是由猪的十二指肠制造, 用在诊断胃肠方面的问题, 如胰脏的功能或胃的问题, 目前肠促胰激素对胃肠方面的疾病没有任何已知道的效果, 此外, 目前没有任何已知的疾病是因肠促胰激素不足而导致. 人体的肠促胰激素也被合成制造, 其结构和猪体的结构, 在27个胺基酸中有两个胺基酸不一样. 目前美国联邦食品和药物管理局 (US Food and Drug Administration, FDA) 除了上述诊断用途外, 其它用途都是非卷标上指示 (off-label) 的使用, 并未经过FDA 正式认可通过. 此外,
肠促胰激素对那些自闭症儿童 (高低功能, 是否有长期腹泻, 男性或女性)较有效? 使用的适当剂量和使用次数等方面也无法确定, 对长期使用是否有副作用或有健康上的顾虑以及其效果方面也缺乏研究的资料可供参考 基于以上理由,
美国国家健康中心 (National Institutes of Health) 对肠促胰激素在自闭症者的用途上目前没有正式的立场 (NICHD, 1998).
目前为止, 肠促胰激素对自闭症的疗效的研究文献只有一篇, 即 Horvath
等人1998年在
Journal of the Association for Academic Minority Physicians
发表的文章 "Imporved social and language skills after secretin
administration in patients with autistic spectrum disorders". 文章中指出在三位自闭症儿童在使用肠促胰激素五星期后, 儿童胃肠问题有改善, 行为也有显著的改善, 如视觉接触, 警觉度, 和表达性语言的增加等 (引自 NIH
News Alert, 1998), Horvath, Papadimitriou, Rabsztyn, Drachenberg, & Tidon
(1999)等人的研究也认为尚未被发现的胃肠异常, 尤其是食道回流和双醣类吸收不良的问题可能是导致没有口语能力自闭症者的因素. 除了Horvath等人的研究外, 其它肠促胰激素对自闭症疗效的研究, 如Owley, Steele, Corsello,
Risi, McKaig, Lord, Leventhal, & Cook (1999, in press) 等人使用随机抽样, 双盲, 安慰剂控制的研究及Sandler, Sutton, DeWeese, Girardi,
Sheppard, & Bodfish (1999) 等人使用合成的人类肠促胰激素的研究结果都显示对自闭症者没有显著的效果. 但是依据自闭症研究中心 (Autism Research
Institute) 发行的国际自闭症研究评论 (Autism Research Review
International)
1999年11/12 月期所刊载的文上的估计, 目前已有数千位自闭症儿童接受肠促胰激素, 据家长的反应, 推估对约70% 的自闭症者有某种程度的效果, 而可能的负作用主要包括过动增加和攻击. 到目前为止, 肠促胰激素的疗效仍没有一致的结论, 因此其对自闭症的疗育仍需进一步研究
五. 听力统合训练 (auditory integration training, AIT)
听力统合训练是1960年代法国耳鼻喉科医生Guy Berard 发展出来的, 一直到1991才引进美国, 主要是Annabel Stehli 出版了
The Sound of Miracle
一书, 描述她的女儿在接受十小时听力统合训练后就痊愈了, 因此引起了许多自闭症家长的兴趣. 虽然多数专家认为听力统合训练的生理机转仍不明确, 但是Berard 医生认为自闭症者的的困恼行为主要是因为听力的过度敏感导致,
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