211009578_肌骨超声在焦磷酸钙沉积病与痛风性关节炎鉴别诊断中的应用价

临床超声医学杂志2022年12月第24卷第12期JClinUltrasoundinMed，December2022，Vol.24，No.12·885·

·临床研究·肌骨超声在焦磷酸钙沉积病与痛风性关节炎鉴别诊断中的应用价值魏敏洁张花孙玥徐风微冉海涛摘要目的比较焦磷酸钙沉积病（CPPD）与痛风性关节炎（GA）的超声表现，探讨肌骨超声在CPPD与GA鉴选取我院经临床确诊的82例CPPD患者（CPPD组）和61例GA患者（GA组），比较两CPPD组与GA组年龄、性别、血尿酸值比较差别诊断中的临床应用价值。方法组一般资料、受累关节分布情况、超声直接征象及间接征象的差异。结果异均有统计学意义（均P<0.05）。CPPD组最常受累关节依次为膝关节（44%）、肩关节（20%）、腕关节（19%），GA组最常受累关节依次为第一跖趾关节（34%）、膝关节（28%）、踝关节（22%）。GA组多关节受累发生率高于CPPD组（37.7%vs.9.8%），但多关节受累患者中CPPD组关节对称性受累发生率高GA组（100%vs.56.5%），差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组超声直接征象比较显示，CPPD组软骨钙化发生率高于GA组，双轨征、骨侵蚀、痛风石、肌腱及韧带内强回声发生率均低于GA组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组超声间接征象比较显示，CPPD组半月板退行性变、软骨损伤、骨皮质不规则、滑囊炎发生率均高于GA组，滑膜炎、软组织肿胀发生率均低于GA组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论CPPD与GA超声表现均具有一定特异性，肌骨超声在二者鉴别诊断中具有较好的应用价值，可为临床诊断提供参考。关键词超声检查，肌骨；焦磷酸钙沉积病；痛风性关节炎；鉴别诊断［中图法分类号］R445.1［文献标识码］AApplicationvalueofmusculoskeletalultrasoundinthedifferentialdiagnosisofcalciumpyrophosphatedepositiondiseaseandgoutyarthritisDepartmentofUltrasound，theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010，Chinaandgoutyarthritis（GA），andtoexploretheclinicalapplicationvalueosABSTRACTObjectiveTocomparetheultrasonicmanifestationsofcalciumpyrophosphatedepositiondisease（CPPD）WEIMinjie，ZHANGHua，SUNYue，XUFengwei，eraldata，distributionofaffectedjoints，directandindirectsignsofultrasoundwerecomparedbetweenthetwoTotally82CPPDpatients（CPPDgroup）and61GApatients（GAgroup）inourhospitalweregroup（allP<0.05）.ThemostfrequentlyaffectedjointsinCPPDgroupwerekneejoint（44%），shoulderjoint（20%）andwristjoint（19%）.ThemostfrequentlyaffectedjointsinGAgroupwerefirstmetatarsophalangealjoint（34%），kneejoint（28%）and9.8%），butCPPDgrouphadamoresymmetricaltendencyofinvolvementthanthatinGAgroup（100%vs.56.5%），andthedifferenceswerestatisticallysignificant（bothP<0.05）.Thedirectsignsofultrasoundshowedthat，theincidenceofcartilagecalcificationinCPPDgroupwashigherthanthatinGAgroup，theincidenceofdouble-tracksign，boneerosion，tophi，hyperechoP<0.05）.Theindirectsignsofultrasoundshowedthattheincidenceofmeniscusdegeneration，cartilageinjury，irregularcorticalboneandbursitisinCPPDgroupwerehigherthanthoseinGAgroup，andtheincidenceofsynovitisandsofttissueswellinginCPPDgroupwerelowerthanthoseinGAgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（allP<0.05）.Conclusionanklejoint（22%）.TheincidenceofmultiplejointsinvolvementinGAgroupwashigherthanthatinCPPDgroup（37.7%eresignificantdifferencesinage，genderandserumuricacidbetweentheCPPDgroupandtheGAintendonandligamentinCPPDgroupwerelowerthanthoseinGAgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（allThe基金项目：国家自然科学基金项目（82071926）作者单位：400010重庆市，重庆医科大学附属第二医院超声科通讯作者：冉海涛，Email：

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临床超声医学杂志2022年12月第24卷第12期JClinUltrasoundinMed，December2022，Vol.24，oskeletalultrasoundhasagoodvalueinthedifferentialdiagnosisofCPPDandGA，entialdiagnosisKEYWORDSUltrasonography，musculoskeletal；Calciumpyrophosphatedepositiondisease；Goutyarthritis；痛风性关节炎（goutyarthritis，GA）和焦磷酸钙沉积病（calciumpyrophosphatedepositiondisease，CPPD）分别是由尿酸钠晶体和焦磷酸钙晶体沉积引起的关节病。CPPD急性期临床症状与痛风相似，故常被称为假性痛风。近年来肌骨超声在关节病中的应用逐渐广泛。GA的主要超声特征为痛风石、双轨征、骨侵蚀、强回声聚集体［1］；CPPD的主要超声特征为软骨钙化［2］。然而，当软骨呈线样钙化时亦可出现类似于GA的双轨征。既往关于肌骨超声诊断CPPD与GA的对比研究较少，本研究通过比较CPPD与GA的超声表现，旨在探讨肌骨超声在CPPD与GA鉴别诊断中的应用价值。资料与方法查踝关节和第一跖趾关节（MTP1）时，取中立位与最大跖屈位，尽可能显示更多关节软骨；检查肩关节时，患者双臂下垂，前臂屈曲，放置于腿上，双手外旋，掌心向上，横向扫描肩锁关节及冈下肌外侧；检查腕关节时，患者将双手放于检查桌上，手与手臂在同一平面，对掌侧和背侧行横向扫描和纵向扫描，观察伸肌腱及屈肌腱情况。观察两组关节（膝关节、MTP1、腕关节、踝关节、第一至五掌指关节、肘关节、肩关节、第一至五近端指间关节、足跟）受累部位，以及是否出现超声直接征象（软骨钙化、双轨征、痛风石、骨侵蚀、肌腱内强回声、滑膜内强回声、韧带内强回声）和间接征象（滑膜炎、骨赘形成、骨皮质不规则、关节积液、软骨损伤、半月板退行性变、软组织肿胀、腱鞘炎、腱鞘积液、肌腱病、滑囊炎）。以上操作均由同一具有5年以上肌骨超声检查经验的医师完成。2.诊断标准［5］：关节积液定义为关节腔内的液性一、研究对象选取我院2014年11月至2021年7月经临床确诊的82例CPPD患者（CPPD组）和61例GA患者（GA组），所有受检关节均有肿痛病史。CPPD组中男15例，女67例，年龄11~90岁，中位年龄59岁，血尿酸值（262±33）μmol/L；均符合CPPD诊断标准［2］，且所有关节均有软骨钙化典型超声表现。GA组中男60例，女1例，年龄18~86岁，中位年龄68岁，血尿酸值（538±（男性>420μmol/L，女性>360μmol/L）。排除标准：①CPPD组中不典型软骨钙化患者，即超声不确定点状强回声是否位于软骨层内；②临床及影像学检查结果不完整的患者；③合并其他种类关节炎病史患者；④因肿瘤、放化疗等其他原因导致的继发性改变患者；⑤CPPD合并GA患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。二、仪器与方法1.超声检查：使用PhilipsEPIQ7C和西门子S2000110）μmol/L；均符合GA诊断标准［3］，且血尿酸值均增高无回声区。滑膜血流分级：①0级，仅滑膜增厚，内未见血流；②1级，滑膜内见稀疏点状血流；③2级，滑膜内见点条状血流，但其范围<1/2；④3级，滑膜内血流范围≥1/2。存在关节积液、滑膜增厚、滑膜内血流即定义为滑膜炎。三、统计学处理应用SPSS25.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例或频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；等级资料比较采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果一、两组一般资料和受累关节分布情况比较均有统计学意义（均P<0.05）。CPPD组共90个关节，GA组共105个关节，两组受累关节分布情况见表1。（20%）、腕关节（19%），GA组最常受累关节依次为MTP1（34%）、膝关节（28%）、踝关节（22%）。CPPD组中，8例患者为多关节受累（8/82，9.8%），均表现为对称性受累（100%）。GA组中，23例患者为多关节受累（23/61，37.7%），其中13例（56.5%）表现为对称性受CPPD组最常受累关节依次为膝关节（44%）、肩关节CPPD组与GA组年龄、性别、血尿酸值比较差异彩多普勒超声诊断仪，探头频率5~12MHz。参照欧洲风湿病协助组超声检查指南［4］对患者受累关节（疼痛关节）进行检查，观察关节滑囊、滑膜、软骨、关节囊、肌腱及皮下软组织病变。每一部位均行纵切面和横切面检查，检查膝关节股骨滑车处软骨时，膝关节取最大屈曲位，充分暴露股骨滑车处的关节软骨；检

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累。GA组多关节受累发生率高于CPPD组（P<0.05），髌腱8个，腕伸肌腱3个，股四头肌腱2个，跟腱2个，腘肌腱、腓骨短肌腱、肱二头肌肌腱各1个；CPPD组肌腱内强回声共2个关节，分别为髌腱、冈上肌腱。见表2。2.间接征象：CPPD组骨皮质不规则、软骨损伤、但多关节受累患者比较显示，CPPD组关节对称性受累发生率高于GA组（P<0.05）。二、两组超声特征比较CPPD组与GA组超声直接和间接征象见图1~8。双轨征、痛风石、肌腱内强回声、韧带内强回声、骨侵蚀发生率均低于GA组，差异均有统计学意义（均1.直接征象：CPPD组软骨钙化发生率高于GA组，半月板退行性变发生率均高于GA组，滑膜炎、软组织肿胀发生率均低于GA组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组其余超声间接征象发生率比较差异均无统计学意义。CPPD组腱鞘积液肱二头肌长头腱最常受累（6/7），GA组腱鞘积液踇长屈肌腱最个肘关节51肩关节18026PIP1-512足跟20踝关节233MCP1-5P<0.05）。两组滑膜内强回声发生率比较差异无统计学意义。GA组肌腱内强回声共18个关节，分别为表1组别CPPD组GA组总关节数10590膝关节4029MTP1362腕关节178两组受累关节分布情况MTP1：第一跖趾关节；MCP1-5：第一至五掌指关节；PIP1-5：第一至五近端指间关节图1CPPD组患者（女，60岁）股骨滑车处横切图2ACPPD组患者（女，60岁）声像图示膝关节图3BCPPD组患者（男，68岁）声像图示肘关节C面示软骨内点状强回声（箭头示）。MFC：内侧髁；半月板内点状强回声（箭头示）LFC：外侧髁增生滑膜内点状强回声（箭头示）图4CPPD组患者（女，71岁）声像图示肩关节图5AGA组患者（男，38岁）股骨滑车处横切面图6BGA组患者（男，31岁）声像图示膝关节内C肱骨大结节骨皮质粗糙不规则，并可见骨侵蚀致回显示软骨表面线状强回声（箭头示），呈双轨征声中断（箭头示）侧髁软骨表面线状强回声（箭头示），呈双轨征常受累（5/9）。CPPD组肌腱病中股四头肌腱（5/14，35.71%）、髌腱（5/14，35.71%）、肩胛下肌腱（4/14，28.57%）最常受累。GA组肌腱病中髌腱最常受累（7/11，63.64%）。两计学意义（Z=-0.123，P=0.902）。见表3，4。组滑膜血流分级情况比较差异无统图7GA组患者（男，74岁）声像图示膝关节髌图8GA组患者（男，45岁）声像图示膝关节外上囊滑膜内点状强回声（箭头示）。Fe：股骨区骨侵蚀（箭头示）

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临床超声医学杂志2022年12月第24卷第12期JClinUltrasoundinMed，December2022，Vol.24，No.12表2组别CPPD组GA组总关节数105--90软骨钙化90191.00<0.051双轨征810两组超声直接征象比较痛风石530肌腱内强回声182韧带内强回声05.316骨侵蚀452141.506个滑膜内强回声χ2值P值<0.0597.40<0.0562.38<0.0511.72<0.05<0.0543.74>0.05表3组别CPPD组GA组χ2/Z值90385.4962340.1042192.69132319.204两组超声间接征象比较94.2832026.000271.51372.279141.1111个13总关节数滑膜炎关节积液骨赘形成骨皮质不规则软骨损伤半月板退行性变软组织肿胀腱鞘炎腱鞘积液肌腱病滑囊炎105--125P值<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.056.16>0.05>0.05>0.05<0.055.40表4组别CPPD组GA组总数3862两组滑膜血流分级情况比较0级21351级11142级136个3级00对称性受累，表明对患者进行双侧关节对比扫查可能会提高CPPD的检出率。CPPD的特征性表现，双轨征、痛风石均是GA的特征本研究两组直接超声征象比较显示，软骨钙化是讨论性表现。CPPD软骨钙化通常表现为软骨内的点状或线状强回声，但当焦磷酸钙弥漫沉积且位于软骨边缘时则可形成类似于GA的双轨征。Löffler等［10］研究发现双轨征在GA与CPPD出现的可能性相当（55.2％、44.8％），若具有双轨征的患者血尿酸值正常或仅为1级滑膜炎的情况下，需分析滑液才能明确诊断。Vele等［11］发现CPPD患者半月板钙化较关节软骨钙化27.5%），而关节软骨29例（29/40，72.5%），分析原因可更常见，但本研究中半月板钙化仅11例（11/40，能为半月板较滑车软骨位置更深，范围较小，扫查时难度大，故存在漏诊可能。乔璐等［12］发现GA患者双轨征主要分布在股骨滑车软骨，本研究结论与其与一致。本研究中GA组痛风石发生率为50.5%（53/105），可能因纳入患者尿酸值较高，病程较长，且均为肿痛关节。Khmelinskii等［13］发现焦磷酸钙可沉积于关节周围软组织，若呈瘤样形态，则可类似于痛风石。Hajri等［14］发现部分CPPD患者虽未发生软骨钙化，但痛风石中可见焦磷酸钙晶体，且患者年龄更大，痛风发现并及时对缓解CPPD与GA病情进展至关重要。近年来肌骨超声技术快速发展，其在CPPD与GA的诊断及鉴别诊断上具有重要作用。但目前超声医师对CPPD认识不足，临床诊断中漏诊率较高，且CPPD与GA可出现异病同像的超声征象。本研究通过对比两者超声征象，旨在为临床鉴别诊断提供思路。GA可因饮酒和食用富含嘌呤的食物引发，而CPPD和GA均可导致关节急性或慢性疼痛，早期CPPD与高龄、骨关节炎、关节创伤及代谢性疾病相关［6］。高龄是CPPD发病的独立危险因素［7］，本研究中特点。本研究GA患者中男性占比更高，而CPPD患者CPPD患者平均年龄（56.9±15.5）岁，符合高龄易发的中女性占比更高，差异有统计学意义（P<0.05）。与能与雌激素、孕激素有关。Filippou等［8］研究结论一致，提示焦磷酸钙晶体沉积可本研究结果显示，CPPD组最常受累关节依次为膝关节（44%）、肩关节（20%）、腕关节（19%），原因可能为上述3处关节的软骨体积较大，位置浅，更容易探查到软骨内的点状高回声，因此建议临床将其纳入常规筛查可能会提高CPPD的检出率。Song等［9］研究发现CPPD有多关节受累趋势，但CPPD急性期仅5%患者为多关节受累，大多仅累及单个关节，本研究中CPPD患者多关节受累占比为9.8%。本研究GA组多关节受累发生率高于CPPD组，差异有统计学意义（P<0.05），表明对患者进行多关节扫查可提高GA的检出率。值得注意的是，本研究中CPPD组多关节受累均表现为病史更长，故认为尿酸钠晶体可作为焦磷酸钙晶体的成核剂，而长期的巨细胞反应和细胞外基质损伤可促进焦磷酸钙晶体形成。CPPD与GA均可出现肌腱、韧带、滑膜内强回声，为晶体沉积于软组织中而引起。本研究中GA较CPPD更易累及肌腱和韧带，提示GA患者运动能力较CPPD更易下降，需警惕自发或运动产生的肌腱或韧带损伤。本研究中GA组髌腱为最常受累肌腱，与Ventura-Ríos等［15］研究结论一致，而另有研究［11］发现腘肌腱起始部为最常受累肌腱。原因可能为髌腱范围较大，位置较浅，故检出率较高，而腘肌

临床超声医学杂志2022年12月第24卷第12期JClinUltrasoundinMed，December2022，Vol.24，No.1274（10）：1789-1798.·889·

腱起始部位置较深，扫查难度较大，故漏诊率高。Filippou等［2］研究发现CPPD患者肌腱受累率亦较高，但本研究CPPD组仅2个关节肌腱受累（髌腱、冈上肌腱），可能因为CPPD沉积在肌腱中多表现为低回声，且多在后期沉积于肌腱，故极易漏诊［16］。本研究中GA组骨侵蚀发生率明显高于CPPD组（P<0.05）。De等［17］发现GA骨质破坏主要由于痛风石形成后导致炎症细胞释放特异性溶解酶，从而使骨与软骨下基质发生降解，同时还可能与滑膜炎症有关骨侵蚀的存在可提示GA。本研究两组超声间接征象比较显示，CPPD组骨皮质不规则、软骨损伤、半月板退行性变发生率均高于GA组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。Rosenthal和Ryan［19］［18］［4］BackhausM，BurmesterGR，GerberT，inesformusculoskeletalultrasoundinrheumatology［J］.AnnRheumDis，［5］SzkudlarekM，CourtPayenM，StrandbergC，st-enhancedpowerDopplerultrasonographyofthemetacarpophalangeal［6］McCarthyGM，mcrystaldepositiondiseases-［7］KleiberBalderramaC，RosenthalAK，LansD，mpyrophosphatedepositiondiseaseandassociatedmedicalco-ArthritisCareRes，2016，69（9）：ities：anationalcross-sectionalstudyofusveterans［J］.［8］FilippouG，ScanuA，AdinolfiA，ionvalidityofultrasoundintheidentificationofcalciumpyrophosphatecrystaldepositsatthe80（2）：：anOMERACTultrasoundstudy［J］.AnnRheumDis，2021，［9］SongJS，LeeYH，KimSS，fcalciumpyrophosphatedihydratecrystaldepositiondiseasepresentingasanacute［10］LöfflerC，SattlerH，PetersL，guishinggoutyarthritisfromcalciumpyrophosphatediseaseandotherarthritides［J］.JRheumatol，［11］VeleP，SimonSP，DamianL，alandultrasoundfindingsinpatientswithcalciumpyrophosphatedihydratedepositiondisease［J］.［12］乔璐，刘艳慧，吕发勤，等.痛风性关节炎尿酸盐沉积的超声分布规律［J］.中国医学影像学杂志，2019，27（3）：202-205，210.［13］KhmelinskiiN，daSilvaDinisJ，TeixeiraV，tumoroftheodontoidprocessincalciumpyrophosphatedepositiondisease［J］.［14］HajriR，HajduSD，HügleT，-energycomputedtomographyforthenoninvasivediagnosisofcoexistinggoutand2019，71（8）：mpyrophosphatedepositiondisease［J］.ArthritisRheumatol，［15］Ventura-RíosL，Sánchez-BringasG，PinedaC，［J］.ClinRheumatol，2016，35（8）：ementinpatientswithgout：anultrasoundstudyofprevalenceJClinRheumatol，2019，25（7）：rason，2018，20（2）：159-163.2015，42（3）：thritis［J］.JKoreanMedSci，2002，17（3）：gout［J］.NatRevRheumatol，2018，14（10）：inrheumatoidarthritis［J］.EurRadiol，2003，13（1）：163-168.2001，60（7）：641-649.；而CPPD较少发生骨侵蚀，本研究中仅有2个关节出现骨侵蚀。故研究发现焦磷酸钙晶体产生后可加快关节软骨破坏的速度，对软骨破坏表现为“从内向外”的进程［7］，故软骨破坏早且重。GA尿酸盐晶体首先在关节腔析出，故对软骨破坏表现为“从外向内”的进程，对软骨破坏晚且轻［20］。本研究中GA组滑膜炎发生率高于CPPD组（P<0.05），分析原因可能为尿酸盐晶体较焦磷酸钙晶体更易沉积于滑膜而导致滑膜炎，而CPPD主要发生于软骨，焦磷酸钙晶体渗出较尿酸盐晶体少。另外，CPPD和GA还可累及肌腱、腱鞘，本研究中CPPD组腱腱最常受累。腱鞘积液和肌腱病均累及肌腱，可导致疼痛和运动受限，本研究对其进行对比可发现二者对患者运动系统影响的部位，为临床提供参考。综上所述，GA与CPPD的超声表现具有一定特异性，肌骨超声在二者鉴别诊断上具有较好价值，可为临床诊断提供参考。但本研究纳入患者均有关节肿痛病史，未纳入无症状患者，且未与MRI、CT等其他影像学检查对疾病诊断的作用进行比较，今后需进一步探讨。参考文献［1］GutierrezM，SchmidtW，ThieleR，ationalConsensusforultrasoundlesionsingout：se［J］.Rheumatology（Oxford），2015，54（10）：鞘积液中肱二头肌长头腱最常受累；而GA肌腱病中髌［16］FilippouG，AdinolfiA，IagnoccoA，ounmatic2016，24（6）：turereviewandaMeta-analysis［J］.OsteoarthritisCartilage，［17］DeA，BergamaschiSB，RodriguesTC，ntaspectsofimaginginthediagnosisandmanagementofgout［J］.RevBras［18］邓雪蓉，耿研，张卓莉.不同时期痛风性关节炎的超声特征比较［J］.中华风湿病学杂志，2016，20（1）：23-27.［19］RosenthalAK，mpyrophosphatedepositiondisease［J］.NEnglJMed，2016，374（26）：2575-2584.［20］TowiwatP，DoyleAJ，GambleGD，rystaldepositionandboneerosioningout：‘inside-out’or‘outside-in’?Adual-energycomputedtomographystudy［J］.ArthritisResTher，2016，18（1）：208.（收稿日期：2022-05-01）［2］FilippouG，ScirèC，DamjanovN，tionandreliabilityassessmentofelementaryultrasonographicfindingsincalciumpyrophosphatedepositiondisease：astudybytheOMERACTCalciumPyrophosphateDepositionDiseaseUltrasoundSubtaskForce［J］.Rheumatology，2017，44（11）：olEnglEd，2017，57（1）：64-72.［3］NeogiT，NeogiT，JansenT，etal.2015goutclassificationcriteria：anAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative［J］.AnnRheumDis，2015，