中医药毒蛇咬伤研究进展

)蛇志JournalofSNAKE(Science&Nature２０１９年第３１卷第３期Vol．３１No．３,２０１９中医药毒蛇咬伤研究进展∗曹苏楠,龚旭初△()南京中医药大学附属江苏省南通市中医院外科,江苏南通　２２６００１[摘要]以及目前中医药对毒蛇咬伤辨证分型,局部和全身的方法,中药单药、复方毒　本文对中医药毒蛇咬伤的历史渊源,蛇咬伤现代药理的研究等方面的研究进展进行了回顾.对中医药毒蛇咬伤的优势和存在问题进行了思考.认为中医药配合抗蛇毒血清等西医基础,在毒蛇咬伤中具有优势.强调了在新医疗环境下中西医的协同配合、互补长短的重要性.指出了中医药在毒蛇咬伤中规范化问题、中药药理研究,以及对重危型患者的救治等方面需要进一步深入研究.[关键词]中医药;历史渊源;辨证分型;局部;全身;中药药理　毒蛇咬伤;:/doi１０．３９６９．issn．１００１－５６３９．２０１９．０３．００２j[()中图分类号]文献标识码]文章编号]　R６４６　[　B　[　１００１－５６３９２０１９０３－０３１５－０４,,,)traditionalChinesemedicineNantonJiansu２２６００１,Chinagg,,CAOSuＧnan,GONGXuＧchu△　(DeartmentofsurerNantonositaloftraditionalChinesemedicineNaninniversitfpgyghpjguyo[],Abstract　ThispaerreviewsthehistoricaloriinoftraditionalChinesemedicine(TCM)inthetreatmentofsnakebiteaspg∗ResearchproressintreatmentofsnakebitewithtraditionalChinesemedicinegharmacolofsinleandcomoundTCMinthetreatmentofsnakebite．TheadvantaesandproblemsofTCMinthetreatＧpgyogpg,basictreatmentofwesternmedicinesuchasantivenom．Inthenewmedicalenvironmenttheimortanceofcoordinationandpmentofsnakebitewereconsidered．ItisconcludedthatTCMhasadvantaesinthetreatmentofvenomoussnakebitewiththeg,,wellasthecurrentresearchproressinTCMsndromedifferentiationlocaltreatmentandsstemictreatmentandthemoderngyycomlementaritetweenChineseandwesternmedicineisemhasized．ItispointedoutthatthestandardizationofTCM,thepybpharmacoloicalstudfTCM,andthetreatmentofcriticallasesneedfurtherresearchinthetreatmentofvenomoussnakepgyoycbite．[];;;;;Keords　VenomoussnakebiteTraditionalChinesemedicineHistoricaloriinSndromedifferentiationLocaltreatmentgyyw;SstemictheraPharmacolofChinesemedicineypygyo其毒液由伤口进　　毒蛇咬伤是指人体被有毒的蛇咬伤后,入人体内而引起的一种急性全身中毒性疾病.毒蛇咬伤被认为是人类最激烈和最可怕的意外事件之一,常导致伤残和死亡.自古以来,人们在救治毒蛇咬伤的临床实践中,一直在不断寻和探索有效的方法和药物.中医药在毒蛇咬伤方面历史悠长,已有２积累了丰富的经０００多年,验,在病因、病机与方药等方面形成了系统.近年来,中医药毒蛇咬伤的现代研究亦有大量成果报道,季德胜蛇药就是中医药毒蛇咬伤方面的瑰宝之一;也有大量报道表明,中西医结合为毒蛇咬伤的救治开辟了一条更为有效的路径.本文回顾毒蛇咬伤中医历史记述及近年国内的研究和报道,就中医药毒蛇咬伤的现状作如下综述.１　中医药毒蛇咬伤的历史渊源“.现存最早的中药学著作东汉蝮蛇螫人,傅以和堇则愈”«.«神农本草经»载“蚤休去蛇毒”金匮要略»记载“千般疢蛇伤的最早记载上溯至西汉«淮南子»中:　　在我国,难,不越三条.一者经络受邪,入脏腑,为内所因也.二者四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也.三者房室金”刃,虫兽所伤.以此详之,病由都尽.从这些记载中可知,毒蛇咬伤被作为“虫兽所伤”纳入致病因素中.此后,晋葛洪«肘后备急方»载有毒蛇咬伤多种方法,如“捣小蒜,饮,“.又有“汁,以滓敷疮上”捣鬼针草,敷上,即定”蛇螫人,九窍皆血出”等症状记录.首先记载有毒蛇伤人种类的为«诸,病源候论»同时提出“恶蛇之类甚多,而毒有瘥剧”的不同治“疗原则,又对蛇伤患者的饮食禁忌进行了阐述:凡蛇疮未.«愈,禁热食;热食便发”本草纲目»记载有半边莲“蛇伤,捣”«汁饮,以滓围涂之.普济方»进一步明确了蛇毒的火热属“.«“性,夫蛇,火虫也,热气炎极,为毒至甚”外科正宗»蛇毒伤人,用雄黄未、兰叶捣汁,调敷肿上;内用半枝莲捣烂取汁”二两,热酒四两和汁服之,盖汗为效,仍用渣敷伤处亦妙.«:“外科启玄»如人被伤,即取半边莲草揉而擦之,顷刻即安,”«亦可煎服.故俗云有人认得半边莲,终朝可伴毒蛇眠.外()指导性)项目(项目名称:蝮蛇咬伤中西医结合的规范化研究;项目编号:HS１４９１５４作者简介:曹苏楠,女,主治医师,研究方向:中医、中医结合外科.:△通讯作者:EＧmailxc＠sina．comgj);江苏省中医药管理局重点科研项目(项目名称:蝮蛇解毒汤蝮蛇咬伤临床研究;项目编号:南通市市级科技计划∗基金项目:ZD２０１５１０３１５

)蛇志JournalofSNAKE(Science&Nature“”科证治全书»毒尽从大小便排出.表明已认识到了可以通:“过通利二便解毒排毒进行毒蛇咬伤.«医宗金鉴»蛇咬伤时即饮醋,仍宜用绳扎患处,再服五灵共雄黄,肿消口合”自如故.以上文献,描述了毒蛇咬伤的简要症状,认识到了、“蛇毒致病“火”热”与“毒”的病理因素,发现了诸如蚤休、小蒜、鬼针草、半边莲、半枝莲、雄黄等一系列特效中药.综上可以看出,中医药对毒蛇咬伤是由实践到理论逐步认识,并形成病因、病机、辨证到方药的体系.２　中医药毒蛇咬伤的临床辨证分型及研究中医药最为重视辨证论治,内外合　　在毒蛇咬伤中,治.而无论内治、外治均遵循解毒排毒,促毒外泄,防毒内入２０１９年第３１卷第３期Vol．３１No．３,２０１９照射法等更为适当,但具体应根据蛇种、部位、局部症状、伤者身体情况等酌情处理.早期的排毒２．３　毒蛇咬伤的全身　在全身方面,解毒是主要的方法.目前,单纯的中医药毒蛇咬伤的报道非常少,中医药联合西医抗蛇毒血清、肾上腺皮质激素、抗组胺药及抗菌药物等毒蛇咬伤的报道文献较为多见.大量临床研究表明,使用与不使用中药,在效果上有明１５],显不同.主要体现在治愈时间缩短[痊愈率、有效率提１６]１７],,高[局部肿胀疼痛时间缩短[凝血功能(纤维蛋白原、凝[１８]、血酶时间)血清酶学(肌酸激酶/乳酸脱氢酶/谷草转氨１９]、,酶)超氧化物歧化酶、丙二醛好转[心电图S肌TＧT段、的原则,使毒去而正安.与此同时,根据不同蛇毒的特性及传变规律,出现的合并症、并发症情况,需灵活运用祛风、清热、凉血、止血、利尿、通便、豁痰、开窍、护心、利肺、保肝、益肾等方法进行.．１　毒蛇咬伤的辩证分型　毒蛇咬伤的辨证,主要根据蛇毒的不同分为风毒证(神经毒)、火毒证(血循毒)、风火毒证同时(混合毒,尚需辨别蛇种)[１],上述证型在国内形成了一,如同为火毒证的竹致叶的青观蛇点咬.伤在与辨蝰证蛇的咬伤是显然不能相提并论的,同为风毒证的银环蛇咬伤与海蛇咬伤亦并非相同,而同为风火毒证的蝮蛇咬伤与眼镜蛇、眼镜王蛇咬伤更不可同日而语,在和用药上差别也较大.最有争议的是毒蛇咬伤的兼变证上,分型较为杂乱,有分为血热妄行证、水湿内停证、肾阳虚衰证、心气不足证、经脉瘀滞证[２]火毒伤肾证等;有分[３]为风毒闭肺证、毒燔营血证、内闭外脱证、能衰竭、呼吸功能.衰实竭质、上肾对功应能了衰毒竭蛇、症.但由于临床上病例相对少而分散D咬,I单C伤等所多导种致严的循重环并功发独中医药少,疗效不能肯定,因而研究尚缺乏深入.．２　毒蛇咬伤的局部较为重要的一个方面,特别　局部是中医毒蛇咬伤是在早期尤其显得重要,这在临床上已形成共识.局部方法较多,有结扎法、伤口冲洗法、扩创排毒法、封闭法、中药外敷法、熏洗法、针灸法、灼烧法、刺络法、红光照射法等[２]痛消退和伤口愈合的肯定疗效,取得了断毒.但也存在有许多争议、排毒、促进肿胀疼,有认为传统结扎方法对阻碍蛇毒吸收的作用不如以绷带加压包扎并以夹板固定患肢关节更有效[４]可能使局部组织肿胀、出血、坏死加.重有专家认为,若咬伤时,间肢体结扎超过min则不宜再作结扎[５]内进行６.有研究认为,切开冲洗排毒必须３在０[]大,而采用不结扎.也有研究、不切开认、不低置患肢的改良方法同样可以为,局部切开排毒及结扎作用不取得良好疗效[７Ｇ８]闭药物有地塞米松.、局抗部蛇封毒闭血疗清法、依的他应酸用钙也、较胰多蛋,白采酶用、的封糜蛋白酶等[９Ｇ１１]季德胜蛇药、三黄散.中药外敷、如意金黄散等和熏洗法的αＧ[１２Ｇ应１４]用的处置以越早越好,超过２h以上则毒素.也已我们的观点较广泛,药在组织中,物弥局部有散,需要加强全身的解毒,局部结扎、扩创排毒、封闭、灼烧等方法的收效甚微,可采用中药外敷、熏洗、针灸、刺络、红光３１６酐、肌酸激酶恢复时间缩短[２０]毒血清,脏器功能评分改善[２１]等.有专家同时也考虑到抗蛇等常用西药易发生副作用的预防,组方中加强了祛风凉血的药物,在预防血清反应方面亦有一定作用.此外,中医药的早期应用对毒蛇咬伤易于出现的兼并症,如中毒性肝炎、中毒性肾炎、中毒性心肌炎、全身炎症反应综合症、脏器功能损害等也有较好的效果[２２]３　中药毒蛇咬伤现代药理及使用规律的研究.３的血管有舒张作用．１　对中药复方的研究,抑制　季德胜蛇药水提剂对内皮素收缩内皮素的升压作用和缩血管效应,从而拮抗内皮素所致小鼠死亡.而内皮素与某些蛇毒具有同源的结构及相似的生物学效应[２３]中观察到,季德胜蛇药可降低脊髓水.平在大鼠福尔马林实验,降低炎症反应cＧFos蛋白表达,降低大鼠伤害性反应,减轻水肿,抑制痛觉过敏等作用[２４].有学者通过实验发现血清磷脂,中药酶７１７解毒合剂可以有效降低大鼠蝮蛇咬伤模型酶(、及组织损伤和再HAase)的含量损,伤而中PL起AA２(PLA２)透明质酸２重、要HA作as用e在毒蛇咬伤的发生发展.抗蛇毒血清的应用可中和游离毒素,但对已结合的毒素无作用.中药加抗蛇毒血清既可对抗已结合毒素,又可中和游离毒素,相互协同,共同发挥作用,因而效果较好[２５Ｇ２６]季德胜蛇药片对五步蛇毒中毒大鼠进行实验研究.有学者采用复方三,结果发现角草片、组局部和全身中毒症状均较轻,死亡率较低[２７]者采用中药(黄连、黄芩、黄柏、大黄、白茅根、重楼、半.边有莲学、三白草、三叶青、大青叶、生甘草等)结合抗蝮蛇毒血清蝮蛇咬伤,结果中西药结合能明显降低炎性因子水平,增加临床疗效,比单纯用中药或西药的临床疗效显著[２８]上述实验进一步证明了中医药的优势..３．２　对中药单药的研究对毒蛇咬有学者发现　目前,伤的中药单药药理研究报道较少.,采用墨旱莲提取液竹叶青蛇毒引起的炎症、出血和肌毒性均有明显作用[２９]外墨旱莲提取液对短尾蝮蛇毒、蛇岛蝮蛇毒、白眉蝮蛇毒;此或尖吻蝮蛇毒有明显抑制作用[３０]液对眼镜蛇毒细胞毒素.有研究发现,蛇毒NT毒性则无明显影响CTX的毒性有对抗作用徐,长而卿对提眼取镜[３１]主要成分桑木素与从响尾蛇蛇毒.有研究报道中分离的PL,将桑白皮中的A２温孵能使其氧化,可使PLA２酶活力大大降低,但对PLA２炎症反应和２２１h

)蛇志JournalofSNAKE(Science&Nature３２].季德胜蛇药的主药有重楼、神经毒性则无明显影响[蟾２０１９年第３１卷第３期Vol．３１No．３,２０１９了,通过抗原抗体反应灭活蛇毒毒性.但蛇毒对组织器官已经造成的多种损害是抗蛇毒血清无法的.而中药对蛇毒的直接灭活作用并不明确,但从其复杂成分及药物间相互多样性配伍,以及被吸收进入人体后所发生的变化来看,其解毒排毒机制也是非常复杂的,具有多靶点和多环节的作用,适合毒蛇咬伤后错综复杂的病理变化.中西医通过不同渠道对毒蛇咬伤的,可以取得互补增效的良好效果.也势必使中医药的　　但由于西医药基础的普遍应用,应用发生一些变化,如季德胜蛇药是产生于现代医学相对不发达的年代,是一个作为主药毒蛇咬伤的药物,可以火毒、风毒、风火毒等多种剧毒蛇种的咬伤患者,因此用药酥、蜈蚣、地锦草等,其中重楼含有的重楼皂苷能显著增加心肌细胞钙离子摄入,可增强兔心及离体蛙心的搏动力和心肌张力,重楼水提物可部分拮抗内皮素引起的小鼠猝死作用,并对内皮素引起的离体大鼠主动脉环收缩有内皮依赖的舒张作用.此外有镇静、镇痛作用,止咳、平喘和免疫调节作用,清除活性氧及抗氧化作用,肾脏保护及止血作用等对蛇３３].蟾酥的有效成分为蟾蜍毒素类物伤有益的作用[质,尚含有酯蟾毒配基单辛二酸脂、蟾毒灵单辛二酸Ｇ３ＧＧ３Ｇ等成分.蟾蜍皮有强心与提升血压、对呼吸和大脑皮层酯、华蟾毒精单辛二酸酯,胆固醇,吲哚系碱类,肾上腺素,Ｇ３Ｇ的兴奋作用,抗菌及抗炎作用,提高免疫功能和抗癌作用,镇咳、平喘作用等[３４]和组织胺样物质,含多种蛋白质.蜈蚣成药内、水解氨基酸含类似蜂毒、溶糖类及多种微血性蛋白质量元素和不饱和脂肪酸.其主要药理作用有抗惊厥,对、烟碱等引起的小鼠惊厥有对抗作用.临床上用于癫痫、惊厥、抽搐等[３５]萜类、酚类和生物碱.类地等锦.草现的代化药学理成学分研主究要证含明有,地黄锦酮草类具、有抗氧化、抗炎、抗菌、抗病毒、止血、免疫调节、解毒、降血脂、镇痛等多种作用[３６]效主要有抗毒、抗炎、镇.痛从、镇这静些、中抑药菌的、止现代血、药护理心来、看利,肺其、功保肝、益肾、抗过敏、抗氧化、调节免疫等功能.这些作用对毒蛇咬伤早期炎症反应综合症、应急反应综合症,以及防止重要脏器功能的损害等是及其有益的,因此其作用是肯定的.０．３５　对中药使用规律的研究[７]曾统计一专辑中味中药,、大黄０４首,味　蓝海等３组方２单药使用频率、甘草、蜈蚣、七叶一枝花＞１、细０％的为半边莲、白芷、雄黄辛、青木香、野菊花、灵脂、车前子、虎杖、金银花等次的仅半边莲、白芷、雄黄３种.出现这１４种;使用频率种情况的原因＞是３中０药有很多相同作用的药物可被选择,而非散乱无序.　中医药毒蛇咬伤的思考　　人类为了生存,在与毒蛇咬伤的斗争中,不断寻着更为有效的解毒药物和方法.随着现代医学的发展,许多毒蛇咬伤的特效药被发现,如抗蛇毒血清等已被广泛使用,因此中医药疗法在毒蛇咬伤中的作用和地位受到质疑.有学者认为[３８]效不亚于抗蛇毒血清,中草药.中草药能间接调节人体内在因素是毒蛇咬伤的有效药物,,疗保护器官,加强其解毒排毒能力,阻止蛇毒扩散吸收,干扰蛇毒活力,达到消除症状和治愈目的.也有学者认为[３９]蛇毒血清已被广泛使用,但中医药的作用不可忽视,虽然.抗中医毒蛇咬伤有悠久的历史,方药及方法较多,在临床具有较好的效果,且中药药源广泛,使用方便,在野外山林中或广大农村地区的院前急救方面有天然的优势,在整个病程中也不可或缺.更多的临床专家采纳中西医结合的方式毒蛇咬伤,使用抗蛇毒血清等特效药物,同时也使用传统的中医药方法.由于毒蛇咬伤后蛇毒进入体内引起损伤的发病机制复杂,抗蛇毒血清的解毒作用机制非常直接明峻猛,药力宏大.在与西医基础相配合的应用上,用药剂量应适当减少,而不应采用原剂量.另外,使用抗蛇毒血清、大剂量激素、抗生素等西药易发生副作用,在中医药的配伍使用中应兼顾对西药副作用的预防,中西医的互补可取得更好的疗效.中医药毒蛇咬伤的研究目的不是寻替代抗蛇毒血清的蛇伤药物,而是能相互弥补其缺点的药物,相互之间有协同作用的药物,这才是正确的思路.因此,中医药毒蛇咬伤的疗效不应与抗蛇毒血清直接比较.　结语　　中医药毒蛇咬伤的历史悠久,文献记载浩繁,在明清以前对其病理机制的认识、理论的阐述和体系的完整上还存在欠缺,特别是对重危型毒蛇咬伤的诊治记载较少.毒蛇咬伤病理机制、辨证分型、原则等,是近代中医蛇伤专家根据中医基本理论结合毒蛇咬伤症情特点和所积累的诊治经验逐步完善的,目前还在进一步的完善中.　　近年来,中医药蛇毒咬伤方面的临床研究非常活跃,大量临床实践证实,中医药毒蛇咬伤可有效改善患者局部和全身中毒症状,具有明显提高毒蛇咬伤患者的治愈率、缩短治愈时间、降低死亡率及肢体伤残率和危重症发生率等优势[４０]为显著的效果..与这抗些蛇研毒究血明清确等了西中医医治药疗在相毒配蛇合咬,可伤取治得疗更中的优势.但由于各地蛇种不一,临床研究多各成一家,没有进行多中心,大规模的协作研究,且诊断和疗效标准不够统一.因此,采用中医药毒蛇咬伤还存在很多问题.在今后的研究中,各种类的毒蛇咬伤的规范化应成为重点.中药单药和复方毒蛇咬伤的药理机制研究还需进一步深入;在结合西医基础的新医疗环境下,中医药的作用需要重新定位,特别在有循环功能衰竭、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、DIC等多种严重并发症的重危蛇伤患者的救治中,中医药干预的作用有待论证.王今达教授认为,我们不能忘记历史,但我们也有责任恢复中医急性危重病曾在历史中显示的辉煌[４１]杂,易于出现多种并发症..被如何充分发挥中医药的优势和特毒蛇咬伤后的患者症情纷繁复,提高毒蛇咬伤救治成功率,仍需我们不断探索和努力.[参考文献][１]　何清湖,秦国政２０１６:３８１．．中医外科学[M]．３版．北京:人民卫生出版社,３１７５３４４

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